En prévention secondaire chez le coronarien ou l'artéritique stable, l'association rivaroxaban/aspirine est supérieure à l'aspirine seule pour réduire les complications cardiovasculaires. Présentés en session plénière au congrès de l’ESC - grand-messe de la cardiologie européenne qui ferme aujourd'hui ses portes à Barcelone - et publiés simultanément dans le Nejm, les résultats pourraient bouleverser à terme la prévention secondaire des pathologies athéromateuses.
Du reste l'éditorial de cette prestigieuse revue anglo-saxonne ne dit pas autre chose puisque son auteur affirme que l'étude COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation StrategieS) pourrait constituer une étape essentielle dans la prise en charge de la pathologie athéro-thrombotique.
Nette supériorité de l'association rivaroxaban/aspirine
Cette étude multicentrique menée chez plus de 27 000 personnes atteints de coronaropathie (90%) ou d'artériopathie périphérique (27%) stables a comparé l'aspirine seule au ribaroxaban (5 mg deux fois par jour) ou à l'association (rivaroxaban 2.5 mg deux fois/jour + l'aspirine 100 mg/jour). Elle a été prématurément arrêtée en raison de la nette supériorité de l'association rivaroxaban/aspirine après un suivi moyen de près de deux ans. Elle réduit significativement (4.1 vs 5.4% pour l'aspirine seule, p<0.0001) le critère principal -décès d'origine CV, AVC et IDM- ainsi que le critère secondaire -AVC, IDM, ischémie aiguë des membres ou décès CV-. Au prix d'une augmentation des saignements majeurs (3.1 vs 1.9%), essentiellement digestifs et sans majoration des hémorragies cérébrales ou fatales.
Le rapport bénéfice/risque reste hautement significatif si on rassemble complications thrombotiques et hémorragiques, avec 4.7% d’événements sous rivaroxaban/aspirine vs 5.9% sous aspirine seule (p=0.0005). Mêmes résultats dans la population COMPASS-PAD atteinte d'artériopathie périphérique, où elle réduit de 31% les événements ischémiques et hémorragiques.
A noter que le rivaroxaban 5 mg seul n'apporte pas de bénéfices par rapport à l'aspirine seule tout en augmentant le nombre de saignements.
On sait que l'aspirine seule a un effet modeste en prévention secondaire dans la maladie athéromateuse stable, et que si les AVK sont plus efficaces, le risque hémorragique associé est trop important. L'association aspirine/rivaroxaban pourrait se faire une place dans les futures recommandations, au moins chez les personnes à haut risque ischémique et faible risque hémorragique.
- COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS) trial: Primary Results, Late-Breaking Clinical Trials 1, 28 Aout 2017
- Eugene Braunwald, An Important Step for Thrombocardiology, Editorial, August 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMe1710241
- John W. Eikelboom & al, Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease, August 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1709118 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118
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