Dans le contexte de l'épidémique Covid-19 et de la forte tension d'approvisionnement de midazolam utilisé notamment chez les patients en réanimation, une fiche de « réponses rapides » a été rédigée sur la « prise en charge médicamenteuse des situations d’anxiolyse et de sédation pour les pratiques palliatives » par la Haute autorité de santé (HAS) avec la Société française de pharmacologie et thérapeutique, l'Association francophone des soins oncologiques de support et la Société française d'accompagnement et de soins Palliatifs.
La HAS et ces sociétés savantes ont émis des recommandations sur la prise en charge médicamenteuse de situations d'anxiolyse et de sédations lors de soins palliatifs. Parmi les recommandations, il est par exemple préconisé d'élargir l'utilisation des benzodiazépines, comme le clonazépam bien qu'étant uniquement indiqué dans la prise en charge de l'épilepsie. Cette fiche de « réponses rapides » s'appuie sur les dernières recommandations relatives à la sédation profonde en fin de vie, publiées en février dernier par la HAS.
Dans le cadre de soins palliatifs
Pour la prise en charge de l'anxiété, la HAS recommande de favoriser au maximum l’utilisation de la voie orale (en gouttes, voie sublinguale, si possible notamment en cas de troubles de la déglutition) ; et de préférer l’utilisation d’une benzodiazépine de demi-vie longue dans les situations d’anxiolyse en continu : clonazépam, diazépam, clorazépate. Toujours dans l'objectif d'une anxiololyse, il peut être aussi conseillé d'utiliser d’autres médicaments que les benzodiazépines (hydroxyzine, cyamémazine) en raison des effets indésirables liés aux benzodiazépines.
Pour un objectif anxiolytique, le traitement doit être débuté à la dose minimale efficace avec des posologies initiales proposées à adapter selon la situation clinique du patient.
Pour la mise en place d'une sédation profonde, ce document de la HAS préconise « une substitution du midazolam pour les sédations en urgence pour détresse (clonazépam ou diazépam) et les sédations intermittentes nocturnes (clonazépam). Et de réserver l’utilisation du midazolam aux 2 situations suivantes : ‒ les sédations brèves (exemple : soins douloureux) ; ‒ les sédations en urgence chez un patient dépourvu de voie veineuse (recherche d’une induction rapide) ». Enfin, la HAS recommande là aussi de privilégier l’utilisation d’une benzodiazépine orale lorsque la voie orale est possible (exemple : sédation intermittente nocturne).
Pour un objectif de sédation, la posologie est à adapter en fonction de l'âge, du poids, des autres traitements en cours et des bilans biologiques hépatiques et rénaux. « Chez les personnes âgées fragiles, les doses initiales doivent être diminuées de 50 % », précise la HAS.
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