L’urologie se tourne vers le fonctionnel

« Hot topics under the belt ». C’est sous cet intitulé provocateur que s’est tenu à Madrid, lors du récent congrès de l’European Association of Urology (EAU 20-23 mars), toute une plénière dédiée aux troubles fonctionnels urologiques.

Bien loin des derniers progrès des techniques chirurgicales ou des nouveaux protocoles en cancérologie, cette session a permis le point sur l’actualité de ces troubles » de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) à la dysfonction érectile en passant par l’incontinence urinaire. Concernant l’HBP non chirurgicale, plusieurs communications se sont penchées sur la question des associations ?thérapeutiques.

L’association de plusieurs traitements aux modes d’action différents est souvent nécessaire, avec des stratégies différentes selon le volume prostatique.

Lorsque le volume de la prostate est important (40 ml) avec une gêne mictionnelle prédominante, il est intéressant d’associer inhibiteurs de la 5-a reductase et a-1 bloqueurs dont le mode d’action est complémentaire, une étude déjà ancienne ayant montré la supériorite de l'association finastéride/doxazosine sur la monothérapie en terme de progression du volume de la prostate. Mais leurs effets secondaires se cumulent et l'adhésion des patients est très mauvaise : une étude rétrospective italienne de 2015 montre qu'à un an, 35% poursuivent les α-1 bloqueurs, 18 % les inhibiteurs de la 5-alpha reductase et 9 % l'association des deux… Lorsque s’y associe une dysfonction érectile (DE), il est recommandé d’associer aux inhibiteurs de la 5-a réductase un IPDE-5, combinaison qui a fait ses preuves en améliorant rapidement la symptomatologie urinaire et la DE avec une bonne tolérance.

En revanche, lorsque la prostate est de volume plus réduit, avec des anomalies à la fois de la phase de remplissage et de la miction, le traitement repose sur l’association αa-1 bloqueurs/ IPDE5. En cas d’échec, l’association d’un antagoniste muscarinique améliore significativement, après un an de traitement, la phase de remplissage et la vidange par rapport aux α-1 bloqueurs seuls, mais le risque de rétention urinaire doit faire réserver les anti-muscariniques aux sujets dont le résidu post-mictionnel est<150ml.

D’autres associations pourraient être envisagées comme celle des anti-muscariniques qui agissent sur la phase mictionnelle par inhibition de la contraction du detrusor et des ß3 agonistes qui améliorent la phase de remplissage par la relaxation du detrusor, voire une tri-thérapie ou une quadri-thérapie. « Mais est-ce vraiment raisonnable ?», interroge Marcus Drake (Royaume-Uni). Des combinaisons des αa-1 bloqueurs avec les IPDE5, le serenoa repens, les AINS ou même les statines ont été envisagées mais dans des études sans groupe contrôle, sur un échantillon de petite taille et leur efficacité est limitée.

Concernant la dysfonction érectile, les intervenants ont tout d’abord rappelé la nécessité de prendre en compte la globalité du patient, comme le préconisent les recommandations, la DE relevant de mécanismes physiopathologiques divers où s’intriquent dysfonction neurogène, vasculaire, hormonale et psychogène.

Sur le plan thérapeutique, les IPDE5 constituent l’option de référence dans le traitement de la DE, loin devant les injections?intra-caverneuses, les systèmes vacuum, etc. Toutes ces thérapeutiques permettent d’améliorer la DE dans 90 % des cas. Pour les 10 % restant, parmi les voies de recherche thérapeutique, Tom Lue (états-Unis) a présenté celles qui sont arrivées au stade d’essais cliniques. L’injection intra-caverneuse de cellules souches pourrait se révéler prometteuse pour les patients ne répondant pas aux IPDE5. Divers essais sont en cours avec des cellules souches mésenchymateuses, adipeuses ou issues de la moelle osseuse après des résultats pré-cliniques positifs chez le rat.

Le traitement par onde de choc à faible énergie pourrait aussi améliorer la DE d’origine vasculaire après plusieurs semaines de traitement. Cette technique physiologique et non invasive stimule le recrutement des cellules souches, l’angiogenèse et révèle un effet antalgique et anti-oxydatif.