L’acronyme «FODMAPs» (Fermentescibles, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) regroupe des hydrates de carbone à chaîne courte comme le fructose, les fructanes (fructo-oligosaccharides), le lactose, le sorbitol, le xylitol, l’érythritol, le maltitol, et l’isomalt. Ces glucides qui ont la particularité d’être faiblement absorbés dans le grêle du fait d’un transport différent de celui du glucose sont aussi qualifiés de « glucides indigestes ». En stagnant dans la lumière intestinale leur fort pouvoir osmotique provoque un afflux d'eau dans le grêle ; arrivés dans le côlon ils sont l’objet d’une fermentation importante qui produit des acides gras à chaînes courtes mais aussi des gaz, hydrogène et/ou méthane. Il en résulte une stimulation des mouvements péristaltiques et, surtout, une distension viscérale pouvant se manifester par des douleurs abdominales, une sensation de ballonnement, des flatulences et/ou une diarrhée.
L’intensité des troubles est fonction de la dose consommée mais le seuil de tolérance est individuel et dépend de l’environnement alimentaire et de facteurs de susceptibilité individuels. L’inconfort digestif est d’autant plus marqué qu’il existe une hypersensibilité viscérale comme dans le syndrome de l’intestin irritable (SII). Il est majoré en cas de dysbiose (anomalie du microbiote) ou de pullulation microbienne.
Les FODMAPs dans l’alimentation
Ces glucides « indigestes » sont présents dans de nombreux aliments (tableau 1). Le fructose ou les fructanes sont présents à l’état naturel dans les fruits ou le miel. La plupart des autres sont utilisés dans l’alimentation industrielle pour leurs propriétés édulcorantes ou texturantes mises à profit dans la confection des aliments dits « sans sucre » (chocolat, confiserie, pâtisserie).[[asset:image:8966 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]
FODMAPs et pathologies digestives
Plusieurs études randomisées en double aveugle ont démontré l'efficacité d'un régime appauvri en « FODMAPs » sur les douleurs abdominales et les ballonnements chez des patients souffrant d'un SII bien que l’interprétation des résultats soit rendue délicate par l’importance de l’effet nocebo observé notamment avec le placebo. Par ailleurs une étude australienne récente, méthodologiquement bien conduite, a révélé que des malades décrivant une intolérance au gluten sans avoir aucun des critères de la maladie cœliaque étaient aussi, pour certains d’entre eux, soulagés par un régime appauvri en FODMAPs indépendamment du gluten. Ces constatations conduisent logiquement à une réflexion sur l’intérêt d’un régime « sans » FODMAPs d’autant que l’intolérance à ces glucides semble assez fréquente.
Régimes appauvris en FODMAPs
L’exclusion relative des FODMAPs est un exercice difficile tant ils sont fréquents dans l’alimentation habituelle. Ce type de régime relève d’une prescription avisée et de conseils diététiques pour éviter de basculer dans un régime trop restrictif et pour déterminer la dose seuil de tolérance qui facilite sa faisabilité pendant plusieurs mois. Théoriquement, ce régime ne devrait être proposé qu’après un diagnostic de certitude fondé sur un « breath test », réservé à quelques centres spécialisés. En pratique un tel régime peut être tenté en première intention dans le SII mais n’a pas la place populaire qui tend à être la sienne aujourd’hui - parmi d’autres régimes « sans » - sous des prétextes fallacieux car il risque de perturber l’écosystème microbien intestinal de façon délétère.
La diminution de la charge alimentaire en FODMAPs consiste à instituer un régime pauvre en fructose, dont l’intolérance est fréquente et méconnue, et à écarter les aliments dont l’étiquetage mentionne la présence de FODMAPs (tableau 2). Les aliments contenant du fructose sont mieux tolérés lorsqu’ils sont consommés en petites quantités au sein d’un repas mixte. Les jus de fruit, le cidre et les sodas sucrés par du sirop de glucose enrichi en fructose (High Fructose Corn Syrup, HFCS, à 45 ou 55 %) sont à écarter. Les laitages peuvent être consommés sous la forme de portions usuelles en sachant que les fromages à pâte ferme sont dépourvus de lactose.
Dans tous les cas de figure, il convient de maintenir une certaine diversité alimentaire et de ne pas tomber dans le piège de l’exclusion alimentaire excessive faute de quoi le remède serait pire que le mal. L’amélioration attendue est progressive pendant une durée d’au moins 4 à 6 semaines. Pour se faire une opinion sur la pertinence du régime il est donc nécessaire d’y adhérer au-delà de cette durée. Il est aussi possible d’exclure sélectivement des « glucides indigestes » dans le but de préciser la nature de l’intolérance selon un protocole piloté par un(e) diététicien(ne) mais l’effet placebo très expressif dans ce type de pathologie vient souvent brouiller les pistes.
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