Le recours à la thrombolyse intra-artérielle après thrombectomie dans l’accident cérébral vasculaire (AVC) sera-t-il généralisé ? À cette question, les récents résultats de l’essai Pearl apportent de nouveaux éléments de réflexion. L’étude montre en effet que l’altéplase intra-artérielle administrée après une reperfusion endovasculaire réussie par thrombectomie améliore le pronostic à 90 jours.
Des résultats qui contrastent ceux des essais Post-TNK (n = 540) et Post-UK (n = 535) ayant montré qu’une thrombolyse adjuvante (respectivement par ténectéplase ou urokinase) n’était pas supérieure à la thrombectomie seule dans la prise en charge de l’AVC. Une absence de significativité que le Pr Mikaël Mazighi (hôpital Lariboisière, AP-HP), interrogé par le Quotidien, avait toutefois nuancée relevant malgré tout une « tendance » positive et appelant à des études plus vastes. Pearl vient ainsi renforcer les données de l’essai espagnol Choice qui avait montré de premiers signaux positifs pour l’altéplase en adjuvant contre placebo, mais qui s’était arrêté faute de patients.
« La thrombectomie est l'un des traitements les plus puissants en phase aiguë de l'histoire de la médecine. Des progrès spectaculaires ont été réalisés dans la prise en charge des AVC. Cependant, malgré cela, la moitié des patients présentant une occlusion d'un gros vaisseau restent définitivement handicapés sur le plan fonctionnel malgré un traitement endovasculaire. L'évolution des systèmes de soins des AVC, de la technologie des dispositifs, des approches endovasculaires et des stratégies combinées pharmacologiques et dispositifs vise à combler cette lacune, expose les Drs Alison Seitz et Thabele Leslie-Mazwi du département de neurologie de l’Université de Washington (Seattle, États-Unis) dans l’éditorial de la revue. L’essai Pearl constitue un élément important de ces travaux. »
Meilleure récupération neurologique à 90 jours
L’essai Pearl a été mené dans 28 hôpitaux chinois et a inclus des patients ayant subi une thrombectomie dans les 24 heures suivant une occlusion de l'artère carotide interne intracrânienne ou de l'artère cérébrale moyenne proximale. Les femmes ne représentaient que 30,6 % des patients. Si au moins 50 % de la reperfusion était atteinte, les patients étaient ensuite randomisés, soit pour recevoir une perfusion d’altéplase intra-artérielle pendant 15 minutes (n = 164), soit pour rester simplement en observation durant 15 minutes sans autre traitement (n = 160). Les deux groupes ont ensuite passé une angiographie de contrôle.
Sur le critère principal d’évaluation, la récupération neurologique fonctionnelle à 90 jours, 44,8 % des patients du groupe altéplase avaient récupéré sans handicap (ou avec handicap minime) contre 30,2 % du groupe non traité. Concernant la sécurité, les auteurs retrouvent 4,3 % d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques à 36 heures dans le groupe altéplase contre 5 % dans le groupe thrombectomie seule. À 90 jours, le taux de mortalité toutes causes confondues était de 17,1 % dans le groupe altéplase contre 11,3 %. Une différence qui se révèle non statistiquement significative, « sans doute liée à une plus grande complexité de la procédure et à une durée plus longue », expliquent les auteurs.
Des résultats très encourageants, mais la prudence reste de mise
Les éditorialistes insistent quant à elles sur les limites de l’étude : une population uniquement chinoise, la petite proportion de femmes, le fait que certains patients aient reçu également du tirofiban, un antiagrégant plaquettaire, « à la discrétion du médecin », ou encore l’exclusion des patients avec stents ou infarctus de grande taille. Et les neurologues d'inciter à la prudence face à la non-significativité des résultats secondaires (autonomie fonctionnelle, capacité à se déplacer et prendre soin de soi, niveau d’invalidité).
« En considérant conjointement les essais Choice, Angel-TNK et Pearl, les résultats suggèrent que la thrombolyse intra-artérielle par ténectéplase ou altéplase après thrombectomie chez les patients présentant une reperfusion supérieure à 50 % (mais peut-être pas supérieure à 90 %) est bénéfique », concluent-elles, appelant tout de même à des essais cliniques randomisés à plus grande échelle, multicentriques ou multinationaux, « compte tenu des résultats mitigés obtenus à ce jour » et « du taux de mortalité dans Pearl ».
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