Covid-19 : le choix des patients prioritaires ne doit pas reposer sur l'âge mais la perte de chance (CCNE)

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Publié le 19/11/2020

Hôpital militaire à Mulhouse, le 24 mars 2020
Crédit photo : Ministère des armées / Etat-Major des armées

Début novembre, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a été saisi par le ministère de la Santé pour rendre un avis sur les problématiques d’accès aux soins pour tous dans le contexte épidémique qui amène un nombre important de patients dans les établissements de santé.

Dans un avis, publié jeudi, le CCNE se prononce sur les enjeux éthiques soulevés par la « priorisation » des malades ou triage des malades Covid et non Covid et formule huit recommandations.
En préambule, le CCNE souligne qu’effectivement la priorisation des patients, contrainte par le contexte sanitaire, « soulève de nombreuses questions éthiques ». La situation actuelle est d’autant plus exceptionnelle que la question de la priorisation se pose ici « pour l’accès au système dans son entièreté et dans la durée ». Pour autant « une situation exceptionnelle ne doit pas conduire à une éthique d’exception », insiste le CCNE qui rappelle l’exigence de respecter les principes de « non-malfaisance, non-discrimination, non-hiérarchisation des vies et de respect des droits fondamentaux d’autonomie, de dignité, d’équité et d’attention aux plus vulnérables ».

Faire de la place aux patients Covid, une perte de chance pour les autres

Dans son avis d’une dizaine de pages, le CCNE souligne que cette pandémie met en lumière les limites des capacités hospitalières et de tout le système de santé. Il explique également que l’accès aux services de réanimation n’est que « le sommet de l’iceberg » et que la tension est belle est bien présente dans tous les services hospitaliers qui doivent décider des patients à traiter en urgence ou non pour faire de la place aux patients Covid. Il critique d’ailleurs cette stratégie « très présente » lors de la première vague, et qui « a montré ses limites en termes de pertes de chance pour les « patients non Covid » », en évoquant les excès de mortalité constatés, en particulier pour les patients souffrant de maladies coronariennes ou atteints de cancer.

Une fois l’augmentation des moyens et l’optimisation des ressources arrivées à leur maximum et pour éviter que règne la règle du « premiers arrivés, premiers servis », la priorisation des patients paraît incontournable, mais elle soulève des questions éthiques pour savoir quels critères retenir. Le CCNE explique dans son avis qu’avec le contexte sanitaire inhabituel, les recommandations françaises et étrangères concernant le triage ont évolué. « Elles prennent davantage en compte l’intérêt collectif et abandonnent la logique "égalitariste" du premier arrivé - premier servi, considérée comme "non éthique", au profit d’une logique plus "utilitariste" visant à maximiser le nombre de vies sauvées ». La règle admise étant d’allouer la ressource aux patients qui pourront en tirer le plus de bénéfices et non pas à ceux en plus grand danger de mort.

Critère de l'âge irrecevable

En revanche, le CCNE critique la décision de certains comités d’éthique étrangers de retenir l’âge comme critère de choix. « Aucune société savante, en France comme ailleurs (à l’exception de l’Italie) n’a jamais admis le critère d’âge » rappelle-t-il. « Le risque est potentiellement celui d’une stigmatisation des personnes âgées et handicapées qui appelle à une grande prudence. Il n’est donc pas pertinent de mobiliser le critère d’âge en tant que tel », ajoute-t-il.

Le CCNE précise également que toutes les recommandations admettent qu’il ne faut pas faire de différence entre les patients Covid et non Covid, et pointe par ailleurs les limites des recommandations qui sont utiles mais ne dispensent pas d’un questionnement plus large. Pour l’instance, et c’est l’objet de sa recommandation numéro 8, la question de l’inadéquation des moyens au regard des besoins est « un enjeu éthique de santé publique ».

Des décisions interdisciplinaires

Après s’être assuré que tous les moyens disponibles sont mis à disposition, notamment en renforçant la coordination ville/hôpital, quand on en arrive à la question du « triage », pour le Comité d’éthique, le critère principal doit donc être celui de la perte de chance. Il recommande de « préserver l'accès aux soins aux situations les plus urgentes et aux patients qui auraient le plus à perdre d'une absence ou d'un retard de soins ». Tout en ajoutant que toute discrimination liée à l'âge, au statut social et au handicap chronique, est exclue car « la hiérarchisation de la valeur de la vie doit rester un interdit éthique ». Les décisions de priorisation doivent se faire « au cas par cas », de manière collégiale et en interdisciplinarité en associant aux médecins d’autres professionnels de santé et « des personnes impliquées dans la réflexion éthique ». Il recommande également une traçabilité écrite et communication claire et accessible des décisions. Les représentants d’usagers doivent également être associés aux décisions sur le parcours de soins des patients, et les équipes appelés à faire des choix doivent bénéficier d’« un soutien éthique ». Il préconise un « retour d’expérience » pour évaluer les « conséquences des choix décisionnels et des pertes de chance pour les patients Covid et les autres patients ».