Vers des traitements moins contraignants pour les apnées ?

Artillerie lourde ou infanterie plus légère ? Si la ventilation par pression positive continue (ou PPC) est considérée comme le gold standard pour le traitement des syndromes d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), son caractère contraignant a conduit à rechercher d’autres alternatives moins lourdes et mieux acceptées par les patients.

Dans cette quête, les orthèses d’avancée mandibulaire (ou OAM) ont le vent en poupe comme en témoignent les nombreuses communications qui leur étaient dédiées lors du dernier congrès du sommeil (Lille, 20-22 novembre). Sortes de gouttière placées sur les mâchoires inférieure et supérieure, ces dispositifs maintiennent la mandibule en position avancée, ce qui propulse la base de la langue en avant. Avec, à la clé, une augmentation du calibre des voies aériennes supérieures, notamment au niveau de l’oropharynx et une diminution de leur collapsibilité.

Comme l’a rapporté le Pr Peter Cistulli (Sidney) à Lille, plusieurs études – essentiellement observationnelles- se sont penchées sur leur efficacité à court terme. Globalement, ces travaux montrent la supériorité des OAM par rapport à l’absence de traitement que ce soit sur les troubles respiratoires du sommeil ou la somnolence diurne.

Comparativement à la ventilation, les méta-analyses disponibles retrouvent une efficacité sur la réduction de l’indice d’apnées hypopnées (IAH), « réelle mais moindre que la PPC », reconnaît le

Pr Cistulli. En revanche, aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux méthodes pour la réduction de la somnolence diurne ou la qualité de vie. Même chose concernant l’impact de ces traitements sur la pression artérielle avec un effet similaire pour les deux méthodes, de l’ordre de moins de 2,7 mmHg pour la PAD et la PAS. Une étude randomisée australienne présentée à Lille par le Pr Cistulli retrouve des résultats supperposables après un mois de suivi.

En revanche, « là où l’efficacité de la PPC est constante et prédictible (essentiellement fonction du nombre d’heures d’utilisation), celle des orthèses semble dépendre de nombreux facteurs ». Une sévérité modérée du SAOS et son caractère positionnel, le sexe féminin, l’absence d’obésité (IMC < 30 kg/m2) et d’obstruction nasale, un âge inférieur à 60 ans, et certaines caractéristiques morphologiques (étroitesse des voies aériennes supérieures, rétromandibulie) sont potentiellement des facteurs prédictifs d’efficacité. À plus long terme, les données manquent encore pour l’OAM mais une étude de cohorte suggère un effet proche de celui de la PPC en terme de mortalité.

Le moindre bénéfice des orthèses sur la fonction respiratoire et l’IAH pourrait donc être compensé par une meilleure observance avec, au final, des effets cliniques comparables du moins à court terme.

De fait, selon une étude rapportée à Lille par le Pr Cistulli, alors qu’en moyenne les patients sous PPC disent utiliser leur appareil 6h par nuit pendant 90% des nuits, les utilisateurs d’orthèse indiquent la porter 7 heures par nuit pendant 98 % des nuits. Des mesures objectives retrouvent un écart encore plus marqué avec une utilisation moyenne de la PPC de 4 heures par nuit versus 6,4h pour l’orthèse. En terme de préférence, les patients semblent aussi plébisciter davantage les orthèses, avec selon l’étude australienne présentée à Lille près de 2 fois plus de patiente convaincus par les orthèses que par la PPC.

Enfin, côté tolérance, des effets indésirables associés au port des OAM ont été rapportés à court terme. « L’orthèse étant un corps étranger, ces effets secondaires sont attendus fréquemment », indique le

Pr Cistulli mais dans l’ensemble, légers et transitoires. Ainsi, des douleurs de la mâchoire ou dentaires, des raideurs musculaires, une hypersalivation et une sensation de bouche sèche sont très fréquemment rapportés en début de traitement, n’imposant pas l’arrêt du traitement mais nécessitant un suivi rigoureux. Au long cours, des phénomènes de sub-occlusion ont aussi été rapportés.

Dans ce contexte, les recommandations des sociétés savantes tendent à réserver les OAM pour les SAOS légers à modérés (avec des indications précises variables selon les textes) et à ne les envisager dans le SAOS sévère qu’en seconde ligne, en cas de refus ou d’intolérance à la PPC. Mais la donne pourrait changer avec la nouvelle année, selon le Pr Cistulli.

En France, la HAS vient toutefois de signer un double rapport médico-économique qui reconduit la CPAP comme traitement de référence du SAOS. Tandis que les nouvelles recos de la Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie orale pointent « des résultats prometteurs mais encore préliminaires quant à l’efficacité des orthèses » et circonscrivent leur usage aux « patients avec un SAHOS léger ou modéré, en première intention, en alternative avec la PPC, en l’absence de comorbidité grave » et chez les patients avec un SAHOS sévère, «?en deuxième intention, en cas d’échec, de refus ou d’intolérance au traitement par la PPC ».

À côté des orthèses d’avancée mandibulaire, certains petits moyens suscitent aussi un intérêt croissant notamment pour les SAS légers à modérés qui sont de plus en plus dépistés « et ne justifient pas tous le recours à la CPAP », estime le Dr Valérie Attali (hôpital Necker, Paris ).

Comme l’a rapporté cette spécialiste, la pratique de certains exercices de rééducation faisant travailler spécifiquement les voies aériennes supérieures pourrait permettre d’atténuer certains SAOS. Selon Guimaraes et al., ces exercices auraient un effet bénéfique à la fois sur l’IAH mais aussi sur la somnolence et les ronflements. Par ailleurs, « jouer de certains instruments à vent comme le digeridoo réduirait le risque de SAS », indique le Dr Attali. La stimulation électrique du XII pour rééduquer les VAS est aussi à l’étude avec de premiers résultats encourageants ; Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine montre que cette technologie diminue la sévérité du SAOS ainsi que les symptômes d’endormissement aux cours de la journée. Elle améliore également la qualité de vie.

Enfin, l’activité physique en général pourrait avoir un effet bénéfique avec une diminution de l’IAH de près d’un quart rapportée dans plusieurs études randomisées. Selon une petite étude française, ce bénéfice s’expliquerait par un effet direct (indépendamment du poids) sur l’ouverture des voies aériennes supérieures, avec, notamment, une diminution de l’infiltration nocturne de l’oropharynx grâce à une diminution de la stase liquidienne au niveau des membres inférieurs dans la journée.

Par le même mécanisme, la compression veineuse pourrait être contributive si l’on en croit une étude publiée en 2011. Selon ce travail, le port de bas de contention réduirait de plus d'un tiers le nombre d'apnées/hypopnées.