Alors que la tension sur le système de soins s'allège et que l'espérance d'un retour à des jours plus sereins est grande, est-il opportun d'évoquer la notion de triage ? L'analyse du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) sur « les questions éthiques liées à la prise en charge des patients Covid et non Covid dans le contexte épidémique », en réponse à une saisine du ministère de la Santé le 3 novembre, n'arrive-t-elle pas à contretemps ? Tout comme la fiche sur les « considérations éthiques en lien avec le rebond épidémique » envoyée le 13 novembre aux médecins par la Direction générale de la santé (DGS) ?
Au contraire, répond Frédérique Leichter-Flack, spécialiste d'éthique, à l'occasion d'une conférence organisée par la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) le 20 novembre. « C'est le bon moment : nous sommes suffisamment conscients du fait que le débordement de nos capacités n'est pas une vue de l'esprit. Et nous pouvons souffler et regarder l'ensemble du système de santé ».
Crainte de jouer les oiseaux de mauvais augure ? Mécompréhension du concept ? Le triage fut tabou lors de la première vague de Covid-19 (ou utilisé à la marge, pour dénoncer des scandales). « En mars et avril, la France n'a pas voulu de ces mots. Les premières recommandations des sociétés savantes ou même du CCNE n'en font pas mention », observe le Pr Éric Meaudre, titulaire de la chaire d’anesthésie-réanimation, urgences du service de santé des armées. « Même entre nous, il n'y avait aucune évidence : nous l'évoquions les cinq dernières minutes d'une réunion de crise, cela n'intéressait pas grand monde… avant que la vague ne monte », témoigne-t-il.
Pourtant le triage est une réalité. Si la pandémie de coronavirus a mis le projecteur sur l'accès aux soins de réanimation, ce n'est que le « sommet de l'iceberg », souligne le CCNE. Car le triage a été plus global, s'insinuant entre patients Covid et non Covid. « Il existe sans doute beaucoup d’autres victimes invisibles et collatérales de cette épidémie, patients non ou moins bien pris en charge », lit-on, parce que le système de santé ne les a pas admis ou par renoncement aux soins de leur part. Et il y a eu aussi des tris qui n'ont pas dit leur nom « dans le secteur de l'aide à domicile, qui a reçu très tardivement des masques, ou dans les EHPAD », a souligné lors de la conférence de la SFAP le Pr Régis Aubry, spécialiste des soins palliatifs et membre du CCNE.
De l'éthique du triage
Nier le tri, s'interdire de réfléchir sur la priorisation, même au nom de considérations éthiques, risque d'introduire encore plus d'iniquité entre les patients. « Ne pas trier, c'est trier quand même, sans l'assumer. C'est choisir la règle du "premier arrivé, premier servi", une loterie "naturelle" qui n'a rien de naturelle », et peut-être éthiquement discutable, fait remarquer Frédérique Leichter-Flack.
Tournant le dos à cette approche égalitariste, la France s'est plutôt tournée vers une logique utilitariste, où il s'agit de maximiser le nombre de vies sauvées, d’allouer la ressource aux patients qui pourront en tirer le plus de bénéfices et non à ceux qui pourraient être en plus grand danger de mort. Le corollaire est un souci d'efficience encore plus exigeant dans l'usage des ressources disponibles. « Elles doivent être bien employées : on sauve les vies qui peuvent l'être. Ce qui peut signifier qu'on renonce à soigner les cas trop graves, qui demanderaient trop de ressources et de temps de soignants », commente Frédérique Leichter-Flack.
Comment s'assurer alors que les lignes rouges ne sont pas dépassées, que les vies ne sont pas hiérarchisées, que l'éthique n'est pas bafouée ? « Cette situation exceptionnelle de rationnement ne doit pas conduire à une éthique d’exception », alerte le CCNE.
Pour une approche casuistique
Ceux qui attendent des solutions clefs en main pour savoir trier seront déçus, autant par le CCNE que par la DGS qui écrit dans sa fiche synthétique : « des algorithmes simplistes ou des critères binaires ne peuvent pas être employés » et « toute démarche utilitariste fondée sur des arbres décisionnels simplistes doit être évitée ».
On y trouve néanmoins des garde-fous : hors de question de discriminer en fonction de l'âge, du statut social ou du handicap, avertit le CCNE, car « la hiérarchisation de la valeur de la vie doit rester un interdit éthique ». « Au fondement de nos démocraties, repose le principe d'une égalité de toutes les vies. Devoir choisir donne l'impression d'une rupture du contrat démocratique, d'un ensauvagement », analyse Frédérique Leichter-Flack.
Quant à l'échelle d'évaluation clinique de la fragilité, qui figure dans les recommandations de la Société de réanimation de langue française de mars, elle ne doit constituer « qu'un outil à intégrer dans une réflexion globale intégrant les volontés du patient, son autonomie passée, présente et à venir au sein de la réflexion collégiale », relativise la DGS.
Tout en appelant à « préserver l’accès aux soins aux situations les plus urgentes et aux patients qui auraient le plus à perdre d’une absence ou d’un retard de soins », le CCNE plaide pour une approche casuistique, au cas par cas. Ceci, dans le cadre d'une réflexion collégiale, transparente, objet d'une traçabilité écrite et d'une communication loyale, afin de ne pas glisser dans l'arbitraire.
Aucun principe n'étant suffisant pour résoudre toutes les questions morales du triage, CCNE et DGS insistent sur l'importance d'un soutien des professionnels par les cellules de soutien éthique, implantées au niveau local, à l'échelle des établissements. Leur rôle n'est pas de distribuer des « brevets de conformité éthique » mais d'aider les soignants à formuler des questions et à accompagner les dilemmes, indique le comité, tandis que la DGS souligne leur rôle de vigie sur les déprogrammations à l'échelle du territoire.
Débat citoyen
Mais la collégialité ne peut s'arrêter aux professionnels du soin, tant les enjeux de justice distributive se posent au niveau collectif. « Quel patient décide-t-on de faire attendre dans sa file active au risque de voir son état se dégrader ? Ces dilemmes sont d'autant plus difficiles qu'ils sont imposés par un macrorationalisme en amont : ce n'est pas le chef de service qui décide d'avoir moitié moins de lits, ni l'infirmière qui se voit contrainte de prendre en charge huit patients, plutôt que quatre », illustre Frédérique Leichter-Flack.
Cela exige ainsi une délibération citoyenne sur ces priorisations, qui sont en fait, omniprésentes, hier dans la dialyse rénale et la greffe, aujourd'hui dans l'accès aux innovations thérapeutiques, demain dans les vaccins contre le Covid. Toute la question est alors de savoir quelle place accorder aux citoyens : « Il ne s'agit pas de dire qu'il faut des représentants de patients pour chaque cas. Mais à distance, une réflexion doit être menée sur ce qui déborde l'expertise médicale, même si cela a un coût social et moral élevé », considère Frédérique Leichter-Flack.
Il y a aussi nécessité de penser collectivement ce que la pandémie révèle de notre système de soins, invite le Pr Régis Aubry : un trop grand cloisonnement, un manque de pilotage territorial, une insuffisance numérique de soignants. Et surtout, de notre société : « quelles solidarités développons-nous à l'égard des plus vulnérables ? Comment, confrontés à la réalité de la mort, réfléchissons-nous à ce que vivre ensemble veut dire ? ».
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