« DES PATIENTS MEURENT sur liste d’attente. La première cause de mortalité liée à une greffe n’est pas une complication médicale ni un rejet mais l’absence de greffe ». Le député Jean-Louis Touraine, vice-président de l’OPECST, décrit l’urgence. Les donneurs par mort encéphalique se font de moins en moins nombreux et l’augmentation des donneurs vivants (+ 7,6 % pour les reins) ne suffit pas. En 2011, 2 976 greffes de reins ont été réalisées, mais 12 329 patients attendent toujours (soit 30 % de plus en 5 ans), toujours plus longtemps.
L’alternative qui s’impose peu à peu est le prélèvement sur donneur décédé après un arrêt cardiaque (DDAC). Il en existe 4 types, selon la classification de Maastricht (1995) : les deux premiers sont non-contrôlés (1 : en dehors de secours ; 2 : en présence de secours), les deux derniers sont contrôlés. La catégorie 3 regroupe les arrêts provoqués par une décision d’arrêter les traitements en raison du pronostic, la 4 suppose un arrêt cardiaque inopiné et irréversible au cours de la prise en charge en réanimation. « Maastrich 3 » (abrégé en M3) est très prometteur. Mais très ambigu éthiquement.
Entre fin de vie et nouvel espoir.
Dans le cadre d’un M3, les médecins décident d’arrêter les soins. Ils appliquent les dispositions de la loi sur la fin de vie, dite Leonetti, de 2005. Or l’ouverture du prélèvement aux DDAC laisse planer l’ombre de l’euthanasie utilitaire, d’une instrumentalisation d’une mort. Un médecin fait part de ses inquiétudes. « Il y a un paradoxe temporel. Si on arrête les soins tôt, l’organe sera en très bon état, mais il a une incertitude sur le pronostic neurologique. Si on attend, l’incertitude sera levée mais le greffon risque de n’être pas bon ».
Le Pr Laurent Beydon, président de la commission d’éthique de la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) corrobore : « Quand on effectue un prélèvement sur un mort encéphalique, il n’y a pas de doute. Avec le M3 on change de paradigme. C’est une supposition clinique, cela introduit une démarche probabiliste ».
Les médecins sont en première ligne : « En tant que réanimateurs, nous sentons notre fragilité. Quelque 45 % des patients décèdent en 60 minutes, après un arrêt cardiaque, mais 1,2 % ressort vivants. Il faut que le législateur nous aide à trancher le contentieux », poursuit-il, évoquant la possibilité de cibler, du moins pour de premières expérimentations, des pathologies « sûres », comme l’anomie cérébrale.
Vide juridique et difficultés techniques.
Sur la législation encadrant ces prélèvements, la France en est encore aux balbutiements. Comme l’a rappelé Emmanuelle Prada-Bordenave, directrice générale de l’Agence de biomédecine, longtemps les médecins n’ont eu qu’un cadre législatif un peu flou, qui ne disait rien de la mort. La loi Lafay du 7 juillet 1949 qui autorise les prélèvements (de cornée) pour soigner autrui se contente de demander un constat de mort. « Ce sont les progrès des réanimateurs qui ont amené les soignants à s’interroger sur ce qu’est la mort. Elle était considérée comme une évidence », explique Emmanuelle Prada. C’est deux ans après la première loi de bioéthique de 1994, via un décret, que sont enfin ébauchés des critères de définition. Il n’y a jamais eu d’interdiction de prélever sur un DDAC. « C’est la pratique qui a stoppé ces prélèvements », explique la directrice générale.
Depuis2005, les modalités de prélèvement sur DDAC se sont précisées. L’agence de biomédecine a établi un protocole national, et 15 centres (dont 12 actifs) ont signé des conventions avec elle. Mais les résultats tardent à venir.
Le haut degré de technicité nécessaire ne facilite en rien cette pratique. « Il faut beaucoup d’entente et de disponibilité dans l’équipe, qui doit aller très vite pour respecter les délais. Il faut aussi des blocs opératoires libres ! », explique le Pr Benoît Barrou, vice-président de la Société française de transplantation (SFT). Tous les spécialistes plébiscitent en particulier la circulation régionale normothermique (CRN) comme méthode de perfusion pour préserver l’organe. « Il y a un surcoût direct mais un bénéfice évident à long terme », estime le Pr Barrou, qui expérimente cette technique à l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière.
Consensus à l’étranger
D’après le Dr Rafael Matesanz, directeur de l’Organizacion nacional de trasplantes, l’Espagne s’est engagée dans l’aventure des prélèvements sur DDAC de catégorie 3 depuis 2009. Une conférence de consensus s’est tenue de 2010 à 2012, parallèlement aux premières expérimentations. Aujourd’hui, 9 régions développent 18 programmes. « Il n’y a pas eu de discussions brûlantes dans la société, pas de difficultés avec M3. Peut-être parce que nous avons une vision positive de la limitation thérapeutique », avance-t-il.
La Grande-Bretagne est aussi parvenue à faire sereinement accepter à la société ces prélèvements après arrêt contrôlé. « Il faut bien expliquer que la décision de la fin de vie n’a rien à voir avec le don d’organe. Nous parlons beaucoup de la fin de vie en Angleterre, plus qu’en France. C’est nécessaire car la famille doit d’abord accepter l’arrêt du traitement. La question du don ne vient qu’après - sauf si la famille l’aborde spontanément », explique le Pr Rutger Ploeg, ancien président de l’European Society for Organ transplantation.
Convaincre et jouer la transparence : scientifiques et politiques réunis par l’OPECST sont repartis avec la conviction que, au-delà des défis techniques du prélèvement sur DDAC, l’adhésion de la société est une condition sine qua non pour répondre au besoin de greffes.
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