DEPUIS les ordonnances Juppé, les objectifs et les moyens alloués par l’État aux caisses nationales de sécurité sociale donnent lieu à une démarche contractuelle pluriannuelle formalisée par des conventions d’objectifs et de gestion (COG). Ces conventions sont désormais négociées pour quatre ans et déclinées au plan local en contrats pluriannuels de gestion (CPG). La CNAM vient d’arrêter ses « orientations » 2010/2013 en matière de gestion du risque. Véritable feuille de route, le document de 28 pages, que « le Quotidien » s’est procuré, s’articule autour de cinq axes : favoriser l’accès aux soins ; aider les assurés à devenir acteurs de leur santé ; améliorer la qualité ; privilégier le bon usage du soin ; rembourser au juste prix.
• Garantir l’accès aux soins. Priorité des priorités, l’assurance-maladie veut réduire les inégalités de santé financières et géographiques. Il convient de faciliter l’accès aux droits des populations précaires (CMU-complémentaire, AME mais aussi aide à la complémentaire santé – ACS). Un programme national devrait être institué permettant d’identifier les publics défavorisés et de mieux les informer sur leurs droits (de même envers les étudiants). La pratique du tiers payant social sera encouragée. L’assurance-maladie entend s’attaquer de front aux refus de soins en mettant en uvre les dispositifs prévus : conciliation, procédure disciplinaire et pénalités financières.
La CNAM veut ensuite apporter sa pierre au rééquilibrage territorial des professionnels de santé, une des missions des ARS (agences régionales de santé). Elle favorisera l’installation dans les zones sous-denses (promotion des mesures incitatives, développement de son offre de services pour aider à l’installation ou pour prolonger l’activité dans les secteurs fragiles) et elle mettra en uvre avec les ARS le controversé contrat santé solidarité (qui doit engager les médecins des zones surdotées à prêter main forte à des confrères lorsque les incitations ont échoué). Des « contrats de service public » pourraient être proposés aux médecins installés pour assurer un exercice partiel en zone sous dense. Enfin, la CNAM se propose « d’étendre la régulation de l’installation » des professions « les moins bien réparties sur le territoire », à l’instar de ce qui a été fait pour les infirmières . Plus original, la CNAM a l’intention d’expérimenter de façon encadrée la « téléconsultation » dans les zones déficitaires en prévoyant un financement ad’hoc. La caisse y voit un moyen de réduire les délais de prise en charge.
Côté tarifs, la CNAM promet d’« amplifier » la politique de maîtrise des dépassements « en régulant tant la moyenne que les pointes ». Elle compte instaurer le secteur optionnel pour les plateaux techniques lourds et affirme qu’elle sanctionnera financièrement les dépassements qui ne respectent pas le tact et mesure « en ville comme à l’hôpital ». Enfin, les assurés seront mieux informés sur la qualité et le coût des soins. L’assurance-maladie intégrera dans Ameli-direct des indicateurs de qualité des établissements (infections nosocomiales, tenue du dossier patient) et progressivement « les tarifs moyens et le reste à charge » des principaux actes en libéral comme à l’hôpital.
• Des assurés acteurs de leur santé. La CNAM se positionne clairement en tant que conseiller en santé. Dans son projet de COG, elle envisage d’apporter de l’information santé aux assurés (volet prévention du compte assuré sur ameli.fr) et de mieux faire connaître tous ses programmes de prévention (la CNAM veut développer de nouveaux métiers les « conseillers en santé »). Pour la première fois, la caisse se positionne clairement en faveur d’une « rémunération spécifique forfaitisée » aux médecins traitants qui s’impliquent dans « une démarche de prévention primaire ». Le premier thème pourrait être le renforcement des actions de dépistage du cancer du col de l’utérus auprès des femmes à risques. L’accompagnement personnalisé des patients chroniques est érigé en priorité. Le dispositif SOPHIA pour les diabétiques (expérimenté dans 11 départements) sera généralisé à l’ensemble du territoire et progressivement étendu à d’autres pathologies (respiratoires – asthme – ou cardiovasculaires).
• Booster la qualité de la prise en charge. La CNAM va concentrer ses efforts au bénéfice des patients chroniques. Elle compte pour cela généraliser le CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles) « à l’ensemble des médecins généralistes », l’enrichir au besoin par de nouveaux indicateurs,et même proposer ce type de contrat à la performance à d’autres spécialités médicales et à d’autres professionnels! Autre credo : promouvoir l’usage des outils informatiques, expérimenter la télésurveillance et le télésuivi des patients (afin d’éviter des déplacements inutiles par exemple). La caisse veut aussi développer des services d’aide à la sortie des hôpitaux ou encore favoriser la dématérialisation de la prescription.
• Bon usage du soin : une culture à diffuser. Les remèdes proposés sont ici plus classiques. Au menu : l’approfondissement des programmes de maîtrise médicalisée qui ont procuré 500 à 700 millions d’euros d’économies par an entre 2005 et 2008 – médicaments, LPP, actes, arrêts de travail, bizone… ; la promotion et la diffusion de nouveaux référentiels sur l’ensemble des soins et/ou le parcours de soins ; la mise en évidence des écarts de pratique des médecins et des autres professionnels ; ou encore le recours accru au dispositif des ententes préalables ; le développement de modes de prise en charge plus souples (chirurgie ambulatoire, centres autonomes de chirurgie, dialyse péritonéale ou à domicile, chimiothérapie à domicile….).
• Rembourser utile et... payer les médecins autrement. La Cnam suggère de créer pour les médecins libéraux une nouvelle structure de rémunération à trois niveaux : un échelon de « forfaits » (lié à l’engagement des professionnels dans divers domaines - PDS, suivi des patients chroniques, regroupement, informatisation…) ; le niveau « central » du paiement à l’acte permettant de favoriser la pratique clinique ; enfin un étage de rémunération « à la performance » avec extension du CAPI. L’évolution des modes de rémunération devra inciter à une pratique collective, précise le document. La définition d’un CAPI « pour les groupes de généralistes » est envisagée de même que des incitations au regroupement. L’assurance-maladie plaide aussi pour l’évolution de la structure de tarification des établissements avec, là encore, la création d’un niveau « à la performance », incitant à « une plus grande qualité ». La CNAM juge également souhaitable d’ « objectiver » l’attribution des MIGAC, qui représentent 20 % des recettes des établissements publics.
Enfin, l’assurance-maladie veut accroître l’efficacité et l’étendue de ses actions de contrôle. La caisse va créer deux référentiels de risque (assurés et professionnels) qui permettront de mieux repérer les auteurs d’abus et de fraude.
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