« APRÈS sept années d’existence au cours desquelles le GIP ESTHER a démontré sa capacité à mettre en uvre des programmes efficaces pour développer l’accès aux soins, le traitement et la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/sida dans les pays à ressources limitées, se pose aujourd’hui la question de la suite », explique le Pr Gilles Brücker, qui dirige le GIP depuis deux ans.
Créé en 2002 par Bernard Kouchner sur le principe original de jumelages hospitaliers mais aussi associatifs entre équipes du Nord et du Sud, le GIP est aujourd’hui présent dans 18 pays et mobilise 70 équipes dans 52 hôpitaux du Nord. Un succès, comme en a témoigné le Pr Anne-Marie Taburet, responsable du laboratoire de pharmacologie à l’hôpital Bicêtre (région parisienne), qui participe au programme mis en place avec l’hôpital Calmette au Cambodge. « Depuis le début du jumelage en 2003, 1 100 patients sont sous ARV avec un taux de réponse supérieur à 80 % », souligne-t-elle. Dans ce pays qui compte 60 000 patients infectés par le VIH, 30 000 patients bénéficient d’un traitement, sur les 33 000 qui en ont besoin. En plus des consultations VIH, le GIP assure un programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) et la formation d’infirmiers et de médecins. « Dans un contexte de diminution des ressources, comment assurer la pérennité des programmes », s’inquiète la pharmacologue.
Toujours un manque de moyens.
Cette question des moyens, déjà évoquée l’année dernière (« le Quotidien » du 19 juin 2008) a de nouveau été au centre des débats de la Journée ESTHER 2009. Mais le contexte a changé. Placée sous la double tutelle des ministères de la Santé et des Affaires étrangères et européennes, le GIP bénéficie d’un double financement (4 millions d’euros pour chacun des ministères). Et cette situation conduit aujourd’hui le GIP à s’interroger. « Nous sommes confrontés à un choix politique en matière de coopération », commente Gilles Brücker. La France a, depuis 2000, privilégié l’aide multilatérale au détriment de l’aide bilatérale. Le rapport est aujourd’hui de 74 % pour la première, via essentiellement les contributions au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Unitaid ou GAVI, contre 26 % pour la seconde.
Esther reste, de ce point de vue, un des derniers outils bilatéraux de la coopération française dans le domaine de la santé. Son directeur revendique l’expertise sur le VIH développée au cours des dernières années : « L’aide multilatérale permet de mobiliser d’énormes ressources pour les traitements et le suivi biologique mais cela ne suffit pas. Il faut des médecins, des infirmières, des conseillers psychosociaux. » Mais son ambition va plus loin. « On ne peut morceler la santé. En France, le VIH a tiré la santé publique vers le haut. Nous ne pouvons plus nous contenter de former des professionnels uniquement sur le VIH alors qu’ils sont confrontés à de multiples problèmes parfois plus graves que le sida, nous ne pouvons pas nous limiter à des programmes de PTME alors que les taux de mortalité maternelle sont de 800 à 1 000 pour 100 000. Nous devons contribuer au renforcement des systèmes de santé, à la sécurisation des naissances ou encore à la surveillance et la sécurité sanitaire », insiste-t-il. Sur le terrain les attentes sont insistantes comme l’a clairement fait comprendre le Dr Anne Njom Nlend, pédiatre à l’hôpital Essos (Yaoundé, Cameroun).
Mobilisation hospitalière.
Ces missions élargies feraient d’Esther une « Agence de santé et de coopération » et nécessiteraient un budget 3 voire 4 fois plus important qu’aujourd’hui. « Nous avons aussi besoin du soutien du ministère de la Santé », poursuit Gilles Brücker. La mobilisation des équipes hospitalières est une composante essentielle du succès des programmes. La loi du 31 juillet 1991 reconnaît la légitimité des activités de coopération dans le cadre des missions de l’hôpital mais, avec la réforme en cours, et notamment la mise en uvre de la tarification à l’activité (T2A), ce type d’action risque de se heurter à la gestion comptable. Des pistes ont été formulées par Patrick Mordelet, auteur d’un rapport sur la question à la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins), mais les discussions sont en cours. « Les hôpitaux bénéficient de dotations régionales de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) pour financer les activités hors soins. Mais y a-t-il une logique à ce que l’assurance-maladie finance l’action internationale des hôpitaux », questionne Gilles Brücker. Pour compenser les pertes d’activité mais surtout les salaires des professionnels mobilisés, des ressources supplémentaires seraient nécessaires (17 000 euros/an/hôpital soit 800 000 euros par an pour les salaires). « La balle est dans le camp du ministère de la santé et de la DHOS », conclut le directeur d’Esther.
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