L’insuffisance rénale, une comorbidité à surveiller dans une population VIH vieillissante

Avec une prévalence de l’ordre de 5 à 9 %, l’insuffisance rénale (caractérisée par un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min) est une pathologie fréquente chez les patients infectés par le VIH. Entre 15 et 20 % souffrent de maladies chroniques rénales. Les mécanismes qui expliquent ces chiffres sont de mieux en mieux connus.

Lors des dernières journées nationales d’infectiologie de Nancy, le Dr Corinne Isnard Bagnis, professeur de néphrologie à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière (AP-HP) a fait le point des connaissances sur la manière dont se développent les atteintes néphrologiques liées au VIH (ou HIVAN) : « On sait désormais que le virus pénètre dans les cellules tubulaires rénales ce qui provoque une perte de la bordure en brosse, explique la spécialiste. Les podocytes sont également attaqués, causant des collapsus du floculus. » Dans la littérature récente, le facteur inflammatoire revient régulièrement, surtout dans les cas de maladies endothéliales un peu diffuses. « Si on regarde les patients qui ont un débit de filtration glomérulaire bas ou une protéinurie élevée, on retrouve des scores inflammatoires élevés », poursuit le Dr Isnard.

Le choix de l’antirétroviral en question

En dehors de l’action du VIH lui-même, l’exposition à certains antirétroviraux est le principal facteur de risque d’altération de la fonction rénale. Selon le Dr David Ray, du centre de soins de l’infection par le VIH de Strasbourg, « l’exposition au ténofovir, à l’atanazavir boosté et au lopinavir boosté est associée à une évolution vers l’insuffisance rénale ». La dégradation de la fonction rénale n’est cependant pas irréversible : « Si l’on change de traitement pendant 12 mois, pour passer à un antiviral plus récent, la fonction rénale est restaurée », précise le spécialiste.

Les antirétroviraux ne sont pas les seuls médicaments pointés du doigt. « L’automédication des patients est aussi en cause, explique le Dr Isnard Bagnis. Il arrive fréquemment qu’ils prennent des anti inflammatoire non stéroïdiens sans prévenir leurs médecins ». La piste génétique enfin, est une des grandes découvertes de ces dernières années : le gène APOL1, notamment, est très impliqué dans les atteintes rénales glomérulaires. « Le variant G1 d’APOL1 est très lié aux HIVAN, précise le Dr Isnard Bagnis, de même qu’un variant G2 présent dans 8 à 10 % de populations séropositives subsahariennes où l’on retrouve justement beaucoup d’HIVAN. »

La greffe en prévention

Concernant la prévention de l’atteinte rénale, il est recommandé de mesurer régulièrement le débit de filtration glomérulaire des patients séropositifs, ainsi que leur ratio albumine créatinine (RAC). Face à une fonction réale déclinante, « le bon deal pour un patient VIH, c’est la transplantation rénale préventive, suggère le Dr Isnard Bagnis, car ce sont des bons candidats à la greffe : ils sont jeunes et sans autres comorbidités. Il faut donc les adresser tôt sur les sites de greffe. »