Le dépistage généralisé de l'hépatite C, efficace et coût efficace

« Notre stratégie actuelle de dépistage de l'hépatite C a été élaborée à une époque où la prise en charge se basait sur la ribavirine et l'interféron. Il est temps de revoir notre copie maintenant que les traitements sont beaucoup plus efficaces, même s'ils sont plus chers. » Le Pr Yazadan Yazdanpanah, chef du service Maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Bichat-Claude Bernard, résume ainsi les conclusions à tirer des travaux, publiés dimanche dernier dans le « Journal of Hepathology » et menés au sein de l'unité UMR 1137 « infections, antimicrobien, modélisation et évolution » qu'il dirige.

Le premier auteur, Sylvie Deuffic-Burdan, a développé un modèle mathématique dont le but est d'évaluer l'efficacité et le coût-efficacité de différentes stratégies de dépistage. Elle a, pour cela, utilisé les données de l'enquête de séroprévalence Coquelicot réalisée en France en 2004, chez des personnes de 18 à 80 ans. Des données anciennes certes, « mais on n'a pas tellement fait de progrès en matière de dépistage depuis, explique le Pr Yazdanpanah, et une analyse de sensibilité menée avec des données plus récentes confirme nos résultats ».

Cinq stratégies au banc d'essai

Les chercheurs ont également pris en compte l'historie naturelle de la maladie, la forte efficacité et le coût des traitements actuels, et la qualité de vie des patients. Les stratégies de dépistage comparées sont les suivantes : populations à risque seulement (soit la stratégie actuelle), la stratégie actuelle plus tous les hommes entre 18 et 59 ans, la stratégie actuelle plus les hommes et les femmes de 40 à 59 ans, la stratégie actuelle plus les hommes et les femmes entre 40 et 80 ans et un dépistage généralisé des hommes et des femmes entre 18 et 80 ans.

Il ressort de leur travail que le dépistage universel est associé à de meilleurs gains en termes d'espérance en bonne santé que les autres stratégies : + 0,07 année de vie en bonne santé par individu adulte de la population général, soit près de 3,5 millions à l'échelle de la population française adulte.

Test and treat

Au bout de 20 ans, et avec un dépistage généralisé, on arrive à des taux d'incidence cumulés de cirrhoses, cirrhoses décompensées, hépato carcinomes, et décès liés à une pathologie hépatique de respectivement 2,36 %, 1,92 %, 2,34 % et 5,28 %, contre respectivement 3,03 %, 2,29 %, et 2,54 % avec la stratégie de dépistage actuelle.

Ces résultats plaident en faveur d’un dépistage universel du VHC en France. Selon le Pr Yasdanpanah, « nous ne sommes pas en train de dire que le dépistage et les traitements ne sont pas coûteux, mais qu'il serait coût efficace, à condition de traiter tout de suite les patients diagnostiqués ». Cette affirmation prend en compte le prix des antiviraux à action directe (désormais uniformisés à 28 730 euros la cure) et des greffes de foie.

La HAS en marche

L'idée d'un dépistage généralisé de l'hépatite C est défendue en France par de nombreux acteurs, dont SOS Hépatite et l'association française pour l'étude du foie (AFEF) qui ont toutes les deux été reçus récemment au ministère, où ils ont réaffirmé être en faveur d'un tel dispositif. L'association SOS hépatite propose en outre un « dépistage de rattrapage » à 50 ans, intégré dans les autres dépistages organisés (cancer du côlon, cancer du sein…) qui ont lieu au même âge.

Un tel dépistage figure parmi les options envisagées pour atteindre l'objectif d'une élimination de l'hépatite C d'ici 2025, comme cela est inscrit dans le plan « priorité prévention » dévoilé le 26 mars dernier. Lors d'un discours donné à l'occasion de la journée nationale de lutte contre les hépatites virales, le Pr Jérôme Salomon, directeur général de la santé, a jugé « nécessaire », la « montée en charge » du « dépistage de proximité par test rapide d’orientation diagnostique (TROD) de l’hépatite C ». Il a également promis « des campagnes régionales de communication, couplées à des actions de dépistage » portant sur les IST « dont le VIH et les hépatites ».

« La balle est maintenant dans le camp des politiques », estime le Dr Pascal Melin président de SOS Hépatite. On doit sortir de cette stigmatisation qui veut que seule la population vulnérable doit être dépistée. L'évaluation médico-économique des stratégies de dépistage des personnes infectées par le VHC est au programme de la Commission évaluation économique et de santé publique (CEESP) de la HAS. Aucune réunion n'a pour l'instant eu lieur sur ce sujet, répondent au « Quotidien » les représentants associatifs auprès de la HAS interrogés sur le sujet. Toutefois « nous leur avons déjà transmis nos résultats », prévient le Pr Yazdanpanah.

« Si le dossier est traité comme un dossier "normal", il faudra attendre 2 ans, calcule le Dr Melin, mais avec une mobilisation des médecins et de l'opinion publique et un coup de pouce politique, nous pourrions avoir une décision de la ministre avant la fin de l'année. » Considéré comme une « épidémie de têtes blanches », on estime que 30 % des malades de l'hépatite C sont des séniors. « Cela interroge la notion de dépistage ciblé sur les publics âgés », affirme le Dr Melin, « surtout si on veut coupler le dépistage avec ceux des hépatites B, D et du VIH. »

En dehors de la question du dépistage, l'autre gros dossier sur le bureau du ministère est l'ouverture des possibilités de prescription des antiviraux à action directe aux médecins non spécialistes, et notamment aux généralistes. « L’ANSM travaille actuellement à cette évolution » et « la ministre a demandé à la HAS de produire des documents de bonnes pratiques de prescription en lien avec les documents de réduction des risques de l’ANSM », a rappelé le Pr Salomon dans son discours du 15 mai.

On estime que 75 000 Français sont infectés par le VHC sans le savoir, dont 10% souffrent de stades avancés de la maladie.