L’enjeu du dépistage

Quel est le point commun entre Albert Einstein et le Général de Gaulle ? Ils ont été tous les deux emportés par une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale. L'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) reste sous-diagnostiqué dans la population, notamment du fait de l'évolution silencieuse de la maladie.

Sa prévalence est après 60 ans, de 4 à 8 % chez l'homme et 1 à 3 % chez la femme. Cette prévalence est trois fois plus importante en cas de facteurs de risque cardiovasculaire associés (tabac, hypertension artérielle) ou d'antécédents familiaux. L'incidence est de 39 cas/an pour 100 000 habitants. Le risque évolutif est la rupture de l'anévrisme qui est souvent mortelle. Le plus souvent, l'AAA n'est responsable d'aucun symptôme et il est découvert par hasard, au cours d'un examen radiologique fait pour une autre pathologie : écho-Doppler dans le bilan d'une artériopathie ou d'une maladie veineuse des membres inférieurs, échographie abdominale pour une maladie de la prostate, ou encore scanner abdominal ou lombaire pour une pathologie de la colonne vertébrale.

Chez les personnes à risque

L'échographie de l'aorte est un examen simple qui permet de faire le diagnostic d'AAA et de préciser sa taille. Il doit être prescrit chez les personnes à risque, en premier lieu les hommes fumeurs de plus de 65 ans et les personnes à partir de 50 ans lorsqu'elles ont des antécédents familiaux. Il existe en effet 20 % de formes familiales. En dessous de 45 mm, un examen annuel par écho-Doppler est suffisant avec un contrôle des facteurs de risque (tabac, hypercholestérolémie, hypertension). Au-delà de 45 mm, un suivi semestriel est souhaitable. Le scanner est indispensable dans le bilan pré-opératoire. L'indication du traitement dépend du diamètre, mais aussi des critères morphologiques de l'anévrisme et de critères médicaux liés à l'âge et à l'état de santé du patient. L'indication de traiter est le plus souvent décidée lorsque le diamètre de l'anévrisme est supérieur à 50 mm ou s'il grossit de plus d'1 cm par an. Près de 10 000 patients sont opérés chaque année en France pour un AAA (dont la moitié environ en endovasculaire). Lorsque l'AAA est opéré à froid, avant la rupture, la mortalité n'est que de 3 %, alors qu'en cas de rupture 80 % des patients décèdent avant l'hospitalisation ou en période périopératoire.
La prise en charge des AAA s'est profondément transformée depuis les années 1990, suite à l'ouverture de la voie endovasculaire, mais tous les patients n'y sont pas éligibles d'un point de vue anatomique. Plusieurs générations d'endoprothèses se sont succédé avec aujourd'hui des introducteurs plus petits, une navigabilité facilitée, un largage simplifié au niveau de la lésion et une meilleure visibilité pour le chirurgien tout au long du geste. Le traitement endovasculaire dispose de meilleurs résultats en termes de mortalité précoce, mais il demande une surveillance accrue du patient. Il nécessite un suivi très strict par scanner ou écho-Doppler pour vérifier l'exclusion de l'anévrisme et l'absence d'endofuite. Le suivi est semestriel les deux premières années, puis annuel.