De l'offre de soins à l'offre de services

Les libéraux de santé réclament des moyens à la hauteur de la réforme territoriale

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Publié le 08/10/2018

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MEDECIN PHARMACIEN
Crédit photo : SEBASTIEN TOUBON

Les libéraux de santé sont dans les starting-blocks.

Après le plan santé d'Emmanuel Macron, le chef de file du CNPS, qui regroupe 22 syndicats représentatifs, s'est montré à la fois offensif et ferme. « Les libéraux veulent croire aux nouvelles organisations prônées par le plan santé, on sera force de propositions à condition que les moyens soient au rendez-vous et que l'indépendance des libéraux ne soit pas diluée dans un système de rémunération diversifiée où le forfait prendrait trop de place », a plaidé le biologiste François Blanchecotte.

Devant les cadres adhérents, le patron du CNPS a acté la nouvelle donne, y compris la marginalisation de l'exercice isolé pour la plupart des libéraux dont les médecins. Ces derniers devront se regrouper et se coordonner au sein d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). Un objectif de 1 000 CPTS a été fixé en 2022.

Cette réorganisation doit permettre d'offrir de nouveaux services territoriaux dans le cadre d'un cahier des charges strict. Le plan santé énumère six missions prioritaires confiées aux CPTS : réponse aux soins non programmés ; garantie d'accès au médecin traitant ; accès à des consultations de médecins spécialistes dans des délais raisonnables ; sécurisation des passages entre la ville et l'hôpital ; actions de prévention ; et maintien à domicile des personnes fragiles, âgées et polypathologiques.

Calculs et hypothèses

Quels seront les moyens pour les libéraux ? L'exécutif promet de « prioriser » les financements vers les professionnels exerçant collectivement. Invitée à la journée du CNPS, la directrice de la Sécurité sociale (DSS, ministère), Mathilde Lignot-Leloup, a rappelé que 400 millions d'euros supplémentaires ont été prévus dans le budget de la Sécurité sociale 2 019, notamment pour accélérer le déploiement des communautés territoriales. Mais cet « investissement n'est pas fléché, le montant du financement sera déterminé en fonction des engagements pris par les CPTS », explique-t-elle.

Vice-président du CNPS, Philippe Besset a déjà fait ses calculs. « Si on affecte 100 millions d'euros pour 1 000 CPTS, on arrive à 100 000 euros par communauté pour prendre en charge 60 000 habitants, résume le pharmacien. Chaque CPTS aura une centaine de professionnels libéraux de santé, ça revient à 1 000 euros par tête... C'est très juste même si c'est pour rémunérer la coordination ».

Pas de modèle unique

Comment seront rémunérés les libéraux de santé regroupés, offreurs de services à l'échelle de chaque territoire ? Chargé par Agnès Buzyn de repenser les modes de rémunération, de financement et de régulation, Jean-Marc Aubert, directeur de la DREES, a appelé à dépasser le débat entre rémunération à l'activité, au forfait et à la capitation. « On est ouvert ! On n'imagine pas un modèle unique. Cette transformation n'est pas un effet de mode : l'évolution de la tarification accompagnera l'évolution de l'exercice, l'évolution des besoins ». Mais « pas question d'ouvrir les vannes », met-il garde.

Deux écueils majeurs devront être évités, selon Jean-Marc Aubert : associer telle rémunération uniquement à telle organisation (maison de santé, CPTS) ; et utiliser le mode de paiement comme outil de régulation des dépenses. « L'intérêt est d'améliorer la prise en charge des patients et la qualité de vie des professionnels », insiste-t-il.

Ne pas dynamiter le paiement à l'acte

Patron de la CSMF, le Dr Jean-Paul Ortiz, fait valoir que l'acte médical reste « sous payé » en France et qu'il n'est pas « fan » des rémunérations forfaitaires. « Le forfait doit rémunérer des missions comme l'éducation thérapeutique, la coordination ou encore la réunion pluriprofessionnelle », assène le président de la CSMF. « Dans la nouvelle réorganisation, si on nous accorde une enveloppe et qu'on parvient à produire un bénéfice en optimisant la prise en charge avec moins d'hospitalisations, à qui devra-t-on le donner ? Au payeur, aux acteurs ? », s'interroge-t-il.

De son côté, le Dr Philippe Vermesch, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), récuse déjà « toute tentative de dynamitage du paiement à l'acte avec la généralisation de forfaits », plus coûteux à ses yeux pour le système de santé. Voilà le gouvernement prévenu.

Loan Tranthimy