Lors de cette année de lancement, la campagne vaccinale contre le Covid a connu de nombreux soubresauts avec l’arrivée de nouveaux variants et des alertes de pharmacovigilance. Après des débuts logistiques très critiqués, la vaccination en France, lancée fin janvier auprès des plus vulnérables, a réussi à s’envoler cet été pour atteindre une couverture avec schéma complet de plus de 75 %. La France est l’un des pays les plus avancés au monde et la cinquième vague épidémique, à laquelle elle est malgré tout confrontée, remplit les services de réanimations de non-vaccinés.
Malgré quatre vaccins disponibles et l’abondance de nouveaux candidats en développement, le premier arrivé garde son leadership près d’un an plus tard : supplantant les vaccins à adénovirus d’AstraZeneca (Vaxzevria) et de Janssen, le vaccin à ARNm de Pfizer/BioNTech (Comirnaty) tient le haut du pavé.
Mieux tolérés et considérés plus efficaces contre le variant Delta, les vaccins à ARNm sont les seuls recommandés pour les moins de 55 ans ; pour la seconde dose en primo-vaccination (Moderna à partir de 30 ans seulement) ; pour la dose de rappel (Moderna à demi-dose et après 30 ans) et également pour la vaccination des adolescents (Pfizer uniquement). Les vaccins de Pfizer et Moderna peuvent être utilisés indifféremment après 30 ans. Les indications du Moderna sont plus restrictives en raison du risque de myocardites et de péricardites confirmé chez les plus jeunes. Le vaccin de Janssen pâtit à la fois d’une restriction aux plus de 55 ans et de la promesse envolée du vaccin à monodose avec le variant Delta.
Coup dur pour les vaccins à adénovirus
Le risque rare et grave de syndrome thrombotique thrombocytopénique (TTS) a plombé les vaccins d’AstraZeneca et de Janssen. L’alerte, lancée en Norvège avec Vaxzevria, a été confirmée à l’échelle européenne pour les deux. Si l’Agence européenne des médicaments (EMA) a réaffirmé la balance bénéfice/risque favorable, la Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé, dès le 19 mars, de n’utiliser le vaccin d’AstraZeneca que chez les plus de 55 ans. Même recommandation quelques semaines plus tard pour le Janssen, également vaccin à adénovirus.
La limite d’âge a été largement suivie en Europe, et même au Royaume-Uni qui a vacciné à tour de bras avec le vaccin conçu par l’université d’Oxford, avec un seuil différent d’un pays à l’autre (30 ans en Grèce, 40 ans au Royaume-Uni, 65 ans en Suède et Finlande). Quant au mécanisme physiopathologique, s’il fait encore l’objet de recherche, la parenté avec la thrombopénie à l’héparine est admise, l’implication d’auto-anticorps dirigés contre le facteur plaquettaire 4 (PF4) était considérée comme probable dès avril par l’Agence du médicament (ANSM).
Myocardites et péricardites
Quant aux vaccins à ARNm, le risque de myocardites et de péricardites survenant dans les sept jours après vaccination chez les jeunes de 12 à 29 ans a été confirmé début novembre par l’étude Epi-Phare de l’ANSM et de la Cnam, avec un risque plus élevé pour Spikevax, d’où les restrictions d’âge datant d’octobre. Néanmoins, l’ANSM tient à souligner que le risque est « peu fréquent et d’évolution favorable » et qu’aucun décès n’a été rapporté.
Les contre-indications (CI) à la vaccination Covid restent rares. Certaines sont définitives : antécédents d’allergie à l’un des composants du vaccin (notamment PEG) et risque d’allergie croisée aux polysorbates ; réaction anaphylactique au moins de grade 2 à une première injection du vaccin ; syndrome de fuite capillaire (pour les vaccins de Janssen et Vaxzevria) ; TTS après vaccination par Vaxzevria ; syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) post-infection par Sars-CoV-2 ; myocardites ou myo-péricardites associées à une infection par Sars-CoV-2 ; effet indésirable sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin (myocardite, syndrome de Guillain-Barré…), ou encore certaines maladies rares. D’autres sont temporaires : traitement par anticorps monoclonaux anti-Sars-CoV-2 ; myocardites ou péricardites antérieures mais toujours évolutives.
Avec la cinquième vague liée au variant Delta, la dose de rappel proposée à la rentrée pour les plus vulnérables est généralisée à tous les adultes, depuis fin novembre, dès cinq mois après la dernière injection ou infection au Sars-CoV-2. Pour les enfants et adolescents entre 12-17 ans, la dose de rappel n’est pas indiquée, sauf en cas d’immunodépression, de pathologie à haut risque ou de comorbidité.
Pour la primovaccination des 5-11 ans autorisée dans certains pays (Canada, États-Unis, Israël, etc.) et par l’EMA, les autorités françaises restent prudentes, se référant à l’avis des pédiatres. Suivant l’avis de la HAS, la vaccination est ouverte aux enfants ayant un risque de forme grave et de décès et dans le cadre d’une stratégie de cocooning. Soulignant les questions soulevées chez les autres enfants, le gouvernement, qui a dit vouloir attendre l’avis de la HAS et du Comité d’éthique, envisage de lancer une campagne sur la base du volontariat « si possible d’ici à la fin de l’année ».
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