Accès de tachycardie chez une femme jeune : quel est votre diagnostic ?

Publié le 16/01/2001

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PRATIQUE

Début et fin brutale
Une femme âgée de 36 ans présente depuis quelques années des accès de tachycardie débutant et s'arrêtant brutalement. Ces accès surviennent en n'importe quelle circonstance, sans facteur déclenchant. D'abord brefs et rares, les accès ont tendance à devenir plus fréquents et plus longs. Un tracé ECG n'a révélé aucune anomalie, notamment pas d'aspect de pré-excitation ventriculaire. Un Holter de 48 heures n'a malheureusement pas pu enregistrer de crise et n'a montré que des banales extrasystoles auriculaires. Un accès prolongé de tachycardie permet un enregistrement per-critique (Cf. tracé).

 Quel est votre diagnostic ?
1) Tachycardie sinusale.
2) Flutter 2/1.
3) Tachycardie jonctionnelle.
4) Tachy-arythmie complète par fibrillation auriculaire.

 Réponse
La bonne réponse est la 3 .
La fréquence des ventriculogrammes est parfaitement régulière à 160 par minute, ce qui élimine une tachy-arythmie complète par fibrillation auriculaire qui serait irrégulière par définition.
On ne voit pas d'onde P précédant chaque QRS et qui serait englobée à la fin de l'onde T précédente en raison de la tachycardie. De toute façon, une telle fréquence, 160 par minute, et sa parfaite régularité sont peu compatibles avec une tachycardie sinusale qui dépasse rarement 130-140 par minute chez un patient au repos, sans contexte tachycardisant : hyperthyroïdie, abus de sympathico-mimétiques, grande anémie, fièvre élevée, OAP suraigu.
On observe après l'onde T un retour à la ligne iso-électrique avant le QRS suivant dans les dérivations D2, D3, aVF, ce qui semble devoir éliminer un flutter auriculaire à conduction auriculo-ventriculaire 2/1. On devrait en effet observer en ce cas un aspect en dents de scie dans les dérivations inférieures.
Reste l'hypothèse d'une tachycardie jonctionnelle, classique tachycardie de Bouveret. Le diagnostic est conforté par le contexte clinique et par la présence d'ondes P rétrogrades identifiables sous la forme d'un aspect acuminé du début des ondes T dans les dérivations D2, D3, aVF et V1. Les ondes P témoignent de la dépolarisation rétrograde des oreillettes à partir du circuit de réentrée intra-nodale. Le diagnostic sera confirmé par l'arrêt brutal des accès de tachycardie par une manuvre vagale mécanique (Valsalva) ou pharmacologique (injection de Striadyne).