De mon point de vue, pour entrer dans une démarche de CPTS, il faut sur un territoire donné : prendre en compte les conditions de travail des professionnels de santé ambulatoires, ainsi que faciliter et coordonner le parcours du patient.
En Sud 28, la démarche de création de la CPTS, débutée en mars 2017 s’est construite sur la base d’un état des lieux réalisé avec des professionnels du 1er, 2e et 3e recours sur leurs conditions de travail et leurs pratiques professionnelles. Plusieurs axes de travail ont émané. Et notamment, les cinq suivants.
Une dimension essentielle : la communication
L’objectif était d’abord l’amélioration de la communication entre professionnels de santé, le médico-social, le social, les établissements de santé… Pour faciliter les relations et le travail entre tous les acteurs, la CPTS Sud 28 a adhéré à un Réseau Social d’Entreprise doté d’outils collaboratifs en utilisant la plateforme JAMESPOT.
Le projet a ensuite mis l’accent sur les problématiques liées à la prise en charge des troubles du comportement et/ou psychiatrique et les relations de l’ambulatoire avec le secteur psychiatrique. Des réunions ont été organisées avec l’hôpital spécialisé du secteur afin d’améliorer la prise en charge des patients atteints de troubles du comportement et/ou psychiatrique en définissant des parcours, en organisant des formations pour les acteurs de santé, en favorisant une coopération entre professionnels intervenant auprès de ces patients.
Maintien à domicile et prévention
Troisième axe de réflexion : la gestion des entrées/sorties des services des hôpitaux-cliniques et des urgences, ainsi que le maintien à domicile des personnes sortant de l’hôpital.Pour fluidifier et coordonner le parcours de soins des patients, un travail a été entrepris avec les hôpitaux locaux afin de favoriser des hospitalisations en accès direct en lien avec le service de médecine polyvalente. De même, les services des urgences (SAMU 28, SMUR de Châteaudun, SDIS) ont collaboré à la création d’outils pour faciliter l’hospitalisation en urgence, notamment la nuit, afin de fournir systématiquement les éléments médicaux du patient hospitalisé regroupés dans une pochette dotée d’une fiche de liaison.
Autre priorité que nous nous étions donnée : l’organisation de la prévention auprès des patients avec le développement d’actions de santé publique. Afin de proposer à l’ensemble de la population du territoire des actions de prévention, chaque secteur (soit les cinq anciens cantons administratifs) du sud 28 est représenté par un référent qui facilite leur mise en œuvre. Ces actions (programme ASALÉE, programme ETP de la MSA, Activité Physique et Sportive Adaptée, Formation des Aidants, Thé-Parentalité, Faire Bouger mon Bébé, Ateliers Prévention de la CPAM) ont été expérimentées puis développées dans une MSP.
Répondre à la crise démographique
Enfin, le projet intègre un objectif majeur : l’amélioration de la démographie sur le territoire avec un travail sur les conditions d’accueil et de logement des internes, l’augmentation du nombre de maîtres de stage, l’organisation et le développement de la télémédecine, la formalisation et le développement du territoire en réseau…
Concernant les conditions d’accueil et de logement des internes, ce travail est mené avec le Conseil Départemental d’Eure et Loir, l’hôpital de Châteaudun et l’URPS Centre Val de Loire. De même, les médecins généralistes et spécialistes sont sollicités pour devenir maître de stage. Ces sollicitations sont effectuées en collaboration avec le DUMG de la Région Centre Val de Loire, la Fédération des URPS et l’URPS Médecins Libéraux, l’Ordre des Médecins d’Eure-et-Loir.
Le développement de la télé-expertise s’appuie sur une maison de santé pluridisciplinaire et l’hôpital, notamment pour développer des activités entre orthoptiste de la MSP et un ophtalmologue de l’hôpital d’Orléans, les IDE Libérales de la MSP et les IDE hospitalières spécialisées en plaies chroniques, les cinq médecins généralistes de la MSP et une dermatologue de Chartres, une sage-femme de la MSP et un gynécologue de l’hôpital de Chartres. Les kinésithérapeutes du sud 28 se sont organisés en octobre dernier pour mettre en place une astreinte kiné de novembre à mars pour la gestion des bronchiolites.
Une formation pluri professionnelle, pouvant être réalisée en visioconférence, est organisée chaque mois avec un intervenant extérieur.
À l’issue de l’état des lieux qui s’est déroulé sur cinq mois et la constitution de groupes de travail co-animés par des professionnels de santé, des acteurs du médico-social et du social, il a fallu penser à la structuration juridique et administrative de la CPTS en organisant une Assemblée Générale Constitutive réunissant l’ensemble des acteurs du territoire (médicaux, médico sociaux et sociaux) au cours de laquelle l’état des lieux a été présenté, ainsi que les grands axes de travail structurés en diagnostic. 11 membres élus constituent le Conseil d’Administration qui a désigné son bureau et des référents par secteur.
Les réunions de travail des groupes se sont organisées par thématiques donnant lieu systématiquement à la rédaction d’un compte rendu, servant à élaborer les grandes lignes du projet de santé de la CPTS Sud 28. Dans un deuxième temps, le projet de santé a été rédigé et adressé à l’ARS Centre-Val-de-Loire afin qu’elle rédige le Contrat Territorial de Santé signé en septembre dernier.
Depuis, les groupes de travail continuent le travail entrepris depuis la création de la CPTS Sud 28 sous l’impulsion du coordinateur médical, poste que j’occupe, et du coordinateur administratif mis à disposition par notre partenaire, la MSA Beauce Cœur de Loire, sur un temps partiel.
De même, la CPTS Sud 28 a développé de nombreux partenariats avec notamment l’ARS Centre-Val-de-Loire et sa Délégation Départementale d’Eure-et-Loir, la Fédération des URPS et l’URPS ML, la MSA Beauce Cœur de Loire, la CPAM 28, la MDA 28, les hôpitaux locaux, le Conseil Régional Centre Val de Loire, le Pays Dunois, le Conseil Départemental 28, la Fédération des Maisons et Pôles de Santé de la Région, la Fédération Nationale des CPTS…
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