L’asthme sévère est une pathologie difficile à prendre en charge. Il représente 3 à 4 % des asthmatiques en France. Leur handicap est important et leur qualité de vie très altérée.
L’exploration complète de l’asthme est un préambule indispensable afin de poser le diagnostic d’asthme sévère en excluant les autres pathologies et de préciser le caractère allergique ou eosinophilique de la maladie. Ces déterminants clinique et immunologique sont nécessaires pour définir la meilleure stratégie thérapeutique, celle dont le patient pourra tirer le meilleur bénéfice. L’arsenal thérapeutique est resté longtemps limité.
La corticothérapie orale était le seul traitement proposé à ces asthmatiques sévères mais depuis une dizaine années ont été développés des traitements ciblés. L’arrivée en 2005 de la première biothérapie, l’omalizumab, anticorps monoclonal recombinant ciblant l’immunoglobuline E, a représenté une avancée majeure chez les sujets ayant un asthme persistant sévère mal contrôlé et s’accompagnant d’une composante allergique avérée. Il s’est également imposé comme traitement spécifique de l’asthme atopique sévère de l’enfant de plus de 6 ans.
D’autres biothérapies ciblant l’interleukine 5, une cytokine activant les éosinophiles, ont ensuite été développées. Elles offrent une nouvelle option thérapeutique pour les patients adultes présentant un asthme réfractaire hyper éosinophilique en réduisant le nombre d’exacerbations, améliorant les symptômes et la qualité de vie et en permettant une épargne cortisonique. Utilisées chez les patients bien caractérisés sur leur profil immunologique, ces molécules représentent une nouvelle avancée. Parmi celles-ci le reslizumab, le benralizumab ou le mepolizumab. Sur le plan thérapeutique, les dernières recommandations GINA 2016 ont confirmé la place de ces 3 molécules dans l'asthme sévère à éosinophiles. D’autres essais cliniques sont en cours ciblant les récepteurs de l’interleukine 13 (lebrikizumab) et de l’interleukine 4 et 13, (le dupilumab). Autre piste en voie d’exploration : l’imatinib qui agit sur le facteur de croissance des cellules mastocytaires souches et sur l’un de ses récepteurs, le récepteur KIT. Utilisé dans un essai clinique limité, cet inhibiteur de tyrosine kinase a permis de diminuer les taux sériques de tryptase et les comptes cellulaires de mastocytes et dans le même temps de réduire l’hyperréactivité bronchique. Des données qui, à ce stade, ne sont peut-être pas directement applicables en clinique mais qui préparent le terrain à des études de suivi ciblant les mastocytes chez des patients avec asthme sévère ont précisé les auteurs anglo-américains de l’étude.
La thermoplastie bronchique : un traitement d'avenir
Le traitement par thermoplastie bronchique est une nouvelle approche thérapeutique qui consiste à appliquer sous endoscopie de la chaleur sur les bronches, à différents niveaux. Il s’agit de chauffer les tissus en vue de réduire le volume et la contractilité du muscle lisse bronchique, limitant ainsi l’hyperactivité bronchique. Des asthmatiques traités par thermoplastie bronchique sont passés d’une forme sévère à une forme plus modérée. Les résultats, aujourd’hui encore limités, ont été spectaculaires avec diminution importante des exacerbations et amélioration du contrôle de l’asthme et de la qualité de vie. Cette technique, réalisable dans quelques centres seulement, n'est pour l'instant indiquée qu'en cas d'asthme très sévère en situation d’échec thérapeutique ou ne relevant pas d’une biothérapie. La thermoplastie pourrait s'adresser demain à une population bien plus large en raison des bénéfices sur le profil asthmatique du patient qui semblent durer plusieurs années, et de son coût plus avantageux que celui de la biothérapie. Mais son développement est aujourd’hui freiné par l’absence de modèle économique et l’absence de marqueurs qui pourraient indiquer quels seraient les bons répondeurs.
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