Dr Pierre Costes : renégocier le statut du médecin libéral dès la réunion du 25 janvier

LE QUOTIDIEN - MG-France a proposé un front commun des libéraux pour préparer le « Grenelle de la santé » du 25 janvier prochain. Dans quel but ?
PIERRE COSTES - Ce n'est pas exactement un front commun. J'ai dit que les libéraux avaient intérêt à se concerter avant cette rencontre, car il serait dommage d'arriver le 25 janvier chacun avec des propositions différentes, ce qui laisserait complètement la main à la ministre de l'Emploi et de la Solidarité.
Il semble que les médecins et les paramédicaux s'entendent sur le diagnostic. En gros, les missions nouvelles des professions de santé libérales ne sont pas explicitées aujourd'hui, elles sont subies. Ces missions imposées par la loi ne sont pas portées par les professionnels. Après, qu'on parle de statut libéral, de conditions du conventionnement ou de mode relationnel, peu importe ! Le cadre de l'exercice libéral, qui n'a pas varié depuis trente ans, doit absolument être renégocié car, depuis 1971, nous avons écopé de tâches nouvelles définies unilatéralement sans que les moyens suivent.

Un statut qui remonte à Chaban

Vous pensez notamment aux conséquences de l'informatisation ?
L'exemple de l'informatisation du secteur santé libéral, imposée par ordonnance, est intéressant. Sur le fond, peu de professionnels rejettent cette évolution, mais on a voulu l'appliquer brutalement, pour la seule gestion administrative du système de remboursement, sans négociation. Si l'Etat décidait de mettre un ordinateur sur le bureau de chaque instituteur, il y aurait une palanquée de mesures d'accompagnement, de formation, d'aides diverses. Mais dès qu'il s'adresse au secteur libéral, qui a pourtant une mission de service public, l'Etat dit : « Débrouillez-vous ! » . L'appel que nous lançons pour renégocier le contrat social qui lie les professions de santé libérales à la collectivité nationale est porté par MG-France depuis un an et demi. C'est de chantier dont nous voulons parler le 25 janvier. Encore une fois, notre statut actuel a été défini par l'engagement national de 1971 signé avec le gouvernement de Jacques Chaban-Delmas. Cela date un peu.
Quelles propositions faites-vous aujourd'hui ?
MG-France n'est pas là pour donner la leçon ; il n'a pas de remède miracle. Mais il est prématuré, par exemple, de vouloir élaborer, le 25 janvier, un nouveau mécanisme de maîtrise des dépenses. Il faut d'abord clarifier l'implication même des professionnels de santé libéraux dans la responsabilité économique. De quel secteur sommes-nous responsables ? Dans quelles conditions ? On demande, par exemple, aux généralistes de participer au développement des médicaments génériques, mais lorsque le patient n'est pas d'accord, le médecin est écartelé entre deux injonctions discordantes : la demande du malade et celle de la collectivité. Notre statut doit correspondre aux attentes de la nation, qui ont changé.

Sujet brûlant

Sur quoi voulez-vous fonder ce nouveau contrat social que vous réclamez ?
En 1971, en échange de la première convention nationale instituant des tarifs opposables, les médecins conventionnés ont obtenu une adaptation de leur statut en termes de droits à l'assurance-maladie, de prise en charge d'une part des cotisations ou de fiscalité. La priorité, aujourd'hui, c'est de préciser ce que la collectivité attend de nous, en dehors de notre fonction première, qui est de soigner. MG-France a dressé la liste des missions nouvelles dont la collectivité nous a chargés sans négociation depuis trente ans : la participation à la gestion administrative du système d'assurance-maladie ; la fonction de tri, depuis le plan Séguin, entre les prestations sociales ; l'implication des médecins dans la responsabilité économique, qui est le sujet le plus brûlant ; et enfin notre mission de santé publique, ce qui concerne particulièrement les généralistes. Il faudra fonder le renouveau conventionnel sur ces missions que la collectivité impose aux professionnels de santé. Ce sera la base de nouveaux contrats. Mais la balle est dans le camp de la ministre.
Quelle forme doivent, pour vous, prendre ces nouveaux contrats ?
Cela reste ouvert. Qu'il y ait des bases conventionnelles communes aux professions de santé libérales, pourquoi pas ? Mais la forme moderne du contrat, compte tenu des exercices et des techniques spécifiques, c'est la personnalisation des choses, le fait que chaque profession puisse passer des accords sur ce qui la concerne. A cet égard, la convention médicale unique, qui est une manière pour certains syndicats polycatégoriels de s'assurer le monopole de la signature, n'est plus d'actualité.

Le rationnement des soins n'existe pas

N'est-ce pas délicat pour MG-France d'appeler à la concertation après avoir refusé de participer à un mouvement unitaire, la semaine « santé morte » ?
Sur le fond, MG-France s'est complètement associé au mouvement. Nous n'avons cessé de répéter que le malaise professionnel, sociologique, était sérieux. Sur la forme, je continue à penser que la grève en médecine générale, c'est-à-dire qui concerne des soins primaires et pour 70 % une activité non programmée, n'est pas réalisable. A moins que les généralistes fassent la grève des urgences et des soins non programmés, mais MG-France ne lancera jamais cette consigne syndicale. C'est une question d'éthique. Deuxièmement, nous refusons le mot d'ordre de rationnement des soins. Il n'y a pas de rationnement, ni même de risque de rationnement. Qu'il y ait une mauvaise répartition, que l'ambulatoire soit écrasé par l'hypertrophie hospitalière, oui. Mais le discours du rationnement que martèle le CNPS depuis des mois, MG-France ne le partage pas. Enfin, je ne commenterai pas les chiffres de la grève qui ne sont pas vérifiables. Mais j'ai mon sentiment sur la réalité des fermetures dans le domaine des soins primaires : ce n'était pas un mot d'ordre adapté, et il n'a pas été appliqué.
Que pensez-vous des discussions conduites entre les trois syndicats de médecins qui ont refusé de signer des conventions et plusieurs organisations membres du conseil d'administration de la CNAM ?
C'est une bonne idée... mais je n'ai pas encore vu de propositions. En tout cas, une réflexion constructive est plus utile que le discours éculé sur le rationnement.
Le doublement du forfait référent devait intervenir au 1er janvier sous réserve de la signature d'un cahier des charges. Qu'en est-il ?
C'est effectif. Le contrat référent a été doublé depuis le 1er janvier, à hauteur de 300 F par patient, par an.
A quelle date entreront en vigueur les autres mesures de nomenclature (K14, K25) pour les généralistes ?
La commission de la nomenclature a rendu un avis favorable. Il reste à transcrire cela dans un arrêté. Ce sera fait au cours de ce premier trimestre.
Avez-vous tiré le bilan de la déconvenue électorale de MG-France aux unions régionales de médecins libéraux ?
Compte tenu du climat populiste dans lequel se sont déroulées ces élections, MG-France aurait pu abandonner sa ligne de sincérité, de réalité et de responsabilité. On aurait pu, un an plus tôt, mettre sous le boisseau nos analyses, nous aurions fait un score différent. Très consciemment, nous avons refusé l'électoralisme, et je ne regrette rien.