DS 335 Hélène Eychénié (Anap)

la pharmacie hospitalière est complètement méconnue aussi bien en interne qu'en externe. En externe on a découvert lors du Covid que des pharmaciens approvisionnaient en médicaments dans des établissements de santé. En interne, la pharmacie de l'ETS est une boîte noire, où l'on ne sait pas ce qu'on y fait alors que nous sommes une profession très transversale. Pire nous avons de réels problèmes d'attractivité, renforcés par la réforme de la Paces : il manque 1 100 pharmaciens aujourd'hui, et dans quatre ans il en manquera encore plus. Or la pharmacie dans ce contexte de rupture de médicaments et de DM est un élément stratégique. Fort de ce constat, il fallait à la fois valoriser les activités de pharmacie hospitalière auprès des directions générales et des directions financières afin d'améliorer ce dialogue de gestion. 

En 2020, en plein Covid, nous avons créé une nouvelle unité d'oeuvre en pharmacie, qui existait déjà au sein de l'ATIH et de la base d'Angers. Ainsi, en 2018, l'ATIH avait fait un travail sur la fiabilité de ces unités d'oeuvre avec un audit exhaustif sur leurs UO. Notre seule UO pour l'ATIH était alors la délivrance de médicaments et le nombre de poches de chimiothérapies, qui étaient les seules activités recensées pour la comptabilité analytique. Mais elles ne représentent pas du tout l'intégralité de nos activités aujourd'hui. Par exemple nous avons des innovations importantes de médicaments et thérapeutiques, comme la radiopharmacie pour le cancer.

Au final, nous avons dévoilé à l'ATIH 25 activités (ce qui a étonné l'ATIH) : approvisionnement, délivrance nominative, manuelle ou automatisée, production en stérilisation, en radiopharmacie, en chimiothérapie. Activités intellectuelles comme la pharmacie clinique. Activités transversales comme la vigilance, les liens avec les services, les stockages dans nos services. Essais cliniques. Rétrocession.

Nous disposons donc d'une nouvelle unité d'oeuvre comptable qui réponde aux besoins des acteurs du terrain à destination des équipes pharmaceutiques, mais aussi aux contrôleurs de gestions et aux financiers, et qui permette de quantifier afin de mieux gérer, structurer et prévoir. En 2020 (en plein Covid), on nous a demandé de faire une UO fiable et reproductible puisqu'elle sera étendue au niveau national dans toutes les PUI, des petits ETS comme des CHU. Et cela avec des données automatisées qui devront être remontées chaque année, ou du moins automatisables dans le futur. Nous avons pour cela élaboré des groupes de travail composés de pharmaciens, de financiers, etc. auxquels nous avons via une grille demandé à chronométrer toutes nos activités (temps de pharmacien, temps de préparateur, temps autre). A partir de ces données, nous avons réalisé avec l'ATIH un gros travail de statistiques. Nous avons commencé avec une UO simplifiée, car il s'agit d'un gros changement pour la PUI d'aller chercher les données, car elles ne sont pas encore automatisables. Résultats : 303 données nous ont été remontées, qui couvrent 97 % du temps consacré à nos missions. Un deuxième étage à l'UO plus détaillé nous a été transmis, avec un résultat sur 79 données.

A quoi ça sert pour un pharmacien ?

Cela l'aide à renforcer son dialogue de gestion en interne comme en externe, avec les cadres soignants, les médico-techniques, les médico-administratifs, les contrôleurs de gestion, les directeurs. Bref on objective les allocations des ressources (ce qu'on met sur une activité) et après on ventile la charge (un retraitement comptable est opéré derrière cette UO).

1. Le contrôleur de gestion remet dans le services les activités présentes : par exemple, il prend dans chacun des services combien de repas sont faits et met l'allocation du coût des repas à chacun des services ou des pôles. Il retraite ainsi toutes ces activités. Par exemple pour la chimiothérapie, quand on produit des poches, c'est pour un service d'oncologie. Autre exemple, la radiopharmacie, c'est pour un service de médecine nucléaire. Bref, le contrôleur sera en mesure d'allouer tout ce que nous produisons à chacun des services.

2. Le pilotage interne : le chef de service doit objectiver son activité et évaluer l'objectivité de sa charge de travail. Par ex, un nouveau médecin qui arrive dans un service, qui ait beaucoup plus de chimios, va générer une évolution de l'activité auprès de la production et donc va entraîner une augmentation de la charge de travail. A RH constants, il va falloir rerépartir en tenant compte de cette nouvlle charge. Cette analyse va permettre aux pharmaciens de savoir s'ils sont bons ou pas dans le retraitement comptable, mais aussi dans l'Etude nationale des coûts. On va pouvoir faire aussi des projections territoriales sur les volumes d'activités en prenant un indice national (on le calcule de la même manière). Ainsi, par exemple, si je te reprends de l'approvisionnement, tu pourras faire de la pharmacie clinique.

A la fin, on fait le bilan comptable, en évaluant le coût de l'UO, comme on avait aussi le coût de l'UOC (UO précédente). On pourra ainsi se benchmarker. Mais cela se discute car il y a des organisations différentes qui gèrent des volumes différents, car à partir d'un certain volume, c'est plus rentable puisqu'on fait de l'industrie. Il faut donc un certain volume pour que cela soit rentable. La discussion est apaisée, car on part de chiffres fiables sur lesquel tout le monde est d'accord. Nous représentons le deuxième poste de budget de l'hôpital après les salaires : nos achats de produits de santé représentent 60% du titre 2 (achats totaux). Ces montants sont souvent beaucoup plus conséquents dans les Chu qui achètent des médicaments innovants à plusieurs dizaines ou centaines de milliers d'euros. C'est un enjeu économique fort. Auparavant, on nous disait que la pharmacie coûte et ne produit rien tandis que les médecins produisent des actes.

Ce dispositif est-il implanté dans les PUI ?

Nous avons donné cette UO à l'ATIH et à la base d'Angers qui demandent à remonter les données via les pharmaciens et les contrôleurs de gestion. On en est à la deuxième année sur la base d'Angers et à la première année sur l'ATIH. Cela va être automatisé au fur et à mesure. Il faudra trois ou quatre ans pour monter en puissance. Les acteurs seront obligés de le faire car les ETS publics sont obligés de remonter les comptes dans l'ATIH. Pour l'instant on leur laisse les deux choix, l'ancienne méthode et la nouvelle UO. A un moment donné, il ne restera plus que la nouvelle UO. La V1 a été mise en ligne en 2021 et la V2 en mars 2023 pour procéder à des ajustements.

Au sein du Comité des pharmaciens des Chu (CPCHU), un groupe est dédié au pilotage de cette nouvelle UO. On se dit que si les CHU vont porter ce dispositif, ils vont l'insérer dans leur ETS support.

Définition de l'unité d'oeuvre : elle permet en comptabilité analytique de répartir les charges indirectes en fonction de critères (volume d'heures utilisées, volume de chiffre d'affaires, nombre de salariés) pour ensuite les imputer dans le calcul du coût de revient d'un bien ou d'un service. Exemples : le coût du B en biologie, le coût du repas. Même manière de faire. Cette UO permet de caractériser une activité. Et ensuite on isolera les ressources qui sont liées à cette activité.

Est-ce que l'implantation de cette nouvelle UO dans le SIH va générer du travail supplémentaire pour la DSI ?

Nous sommes le service qui compte le plus de logiciels. Or les données viennent de logiciels différents (chimio, biopharmacie, etc). Il existe deux situations différentes. D'abord, les logiciels métiers qui contiennent déjà les données seront intégrables facilement à l'UO. La tâche sera beaucoup plus ardue pour l'établissement en ce qui concerne les logiciels financiers. Les premiers nous autorisent une autonomie d'extraction de données que les seconds nous interdisent de faire. Une autre difficulté réside dans les logiciels de pharmacie clinique, plus précisément concernant le traçage. Surtout tous les acteurs ont dû beaucoup échanger pour mettre en place ce nouveau dispositif qui a eu un impact important sur l'organisation des services, ce qu'ils ne faisaient pas avant. Faire du lien inter-services est un vrai plus pour l'établissement.

Quid des éditeurs ?

Cette UO a été présentée en 2021 à tous les éditeurs. C'est un pari gagnant/gagnant pour les éditeurs. Chaque PUI leur demandait des requêtes spécifiques (extractions). Avec cette nouvelle UO, les éditeurs n'ont à faire le boulot d'extraction qu'une fois pour l'ensemble de leurs clients. Par exemple, pour les éditeurs de logiciels de stérilisation, le travail a été réalisé et il y a maintenant un clic marqué "extraction à l'acte".

Quelle est la réaction des pharmaciens sur le terrain ?

Les pharmaciens se retrouvent dans une contradiction. Ils sont peu à peu asphixiés par le nombre de missions qui augmente tous les deux ou trois ans, avec des enjeux de santé publique importants. Mais en même temps ils savent qu'ils doivent se soumettre à ce benchmark où ils vont être évalués. Ceux qui sont surdotés ont peur, mais pas ceux qui sont sous-dotés évidemment. Je leur rappelle qu'ils étaient auparavant évalués sur le nombre de médicaments et de dispositifs médicaux, soit seulement 1/25e de leur activité. 

Est-ce que l'UO concerne aussi les établissements médico-sociaux ?
oui, tout ce qui est public. Mais ils n'auront pas à remonter le nombre de données, car ils ne font pas de radiopharmacie par exemple. Ce travail concernera seulement les activités des Ehpad.

Avez-vous été chercher des modèles à l'étranger ?
Non, pas à l'étranger car cette remontée comptable et l'ECN sont très spécifiques à notre pays. A l'époque en 2020, le groupe de travail s'était penché sur la question. Si l'on remonte en 2000, la Société française de pharmacie clinique avait essayé de mettre des indicateurs via un livre blanc pour qu'ils soient nationaux. Mais cela n'a jamais fonctionné. Il y a eu des expériences locales comme au CH de Valenciennes qui a construit sa propre unité sur l'ensemble de ses activités. Le pharmacien qui en était responsable là-bas est venue nous la montrer. Dans notre réflexion en 2020, nous sommes partis aussi des autres expériences d'établissements conçus en interne.

Des exemples concrets d'activités ?

Prenons la chimiothérapie. Nous remontons des données sur le nombre total de préparations stériles en chimiothérapie. A partir du minutage du temps de travail dédié par les pharmaciens et préparateurs en fonction de leurs salaires, nous établissons une pondération de 1 (nombre de lignes de dispensation de délivrance globale d'un produit de santé, par exemple donner un Doliprane équivaut à 1). Le nombre sera 32,2 pour réaliser une préparation stérile, soit 32,2 fois plus de temps que pour administrer un doliprane. Quant aux préparations non expérimentales en radiopharmacie qui est un processus de fabrication très technique, la pondération est de 500 (soit toute une matinée pour faire ce travail, 4 heures de pharmacien et de préparateur). Donc si vous fabriquez 10 000 poches de chimio que vous multipliez par 32,2, cela fera 320 000 qui sera repris au niveau du retraitement comptable qui ciblera ce chiffre sur le service d'oncologie. Ce qui permet de fixer un coût au service.

Second effet sur l'Etude nationale du coût (l'ECN permet de savoir combien vaut un séjour), cette remontée va permettre d'affiner le coût d'un séjour en oncologie (y inclure les frais du personnel et des médicaments en même temps). C'est un enjeu stratégique fort au niveau national d'inclure les produits de santé dans les coûts du séjour hospitalier. Bref, nous avons fiabilisé des données qui viennent de l'humain. Des internes commencent à travailler sur l'UO ; par exemple, j'ai un interne en psychiatrie qui fait son mémoire sur l'UO pour les essais cliniques.

Il nous faut rassurer les acteurs qui doivent participer à ce changement. Mais d'ici 4 à 5 ans, il nous faudra évaluer le dispositif. L'arrivée de l'IA, des robots et de l'automatisation va faire évoluer les choses. Donc on espère qu'on passera moins de temps à l'approvisionnement, à la préparation de commandes, mais cela n'est pas encore le cas. Pour l'instant, l'IA n'est utilisée que dans les systèmes d'aide à la décision (Pharma IA, Pharmaclasse, Vidal Expert Sentinelle). Nous avons une communauté de pratiques IA et pharma. Autre changement à venir, la massification par les GHT et l'arrivée des plateformes va changer le contexte.

Nous avons 0 heure d'enseignement dédiée au management et aux innovations numériques dans les études de santé. Ce n'est pas facile pour un chef de service qui n'a jamais eu de cours sur ces sujets. C'est pourquoi nous avons réalisé des actions de sensibilisation en visio réalisées par nos anciens internes auprès des internes et ils ont notamment parlé de l'UO de pharmacie. Nous essayons de les capter à l'extérieur de leur cursus qui est d'ailleurs à revoir.

L'objectif aussi de cette UO est de valoriser le coût de nos actes. Car le coût du B est financé, mais pour l'instant aucun de nos actes n'est financé en PMSI. D'ailleurs, le Pr Stéphane Honoré, via l'Omedit, essaie avec l'ATIH de faire rentrer (sans valorisation dans un premier temps) au moins un codage PMSI. Conséquence, si on arrive à avoir des codages, on aura peut-être plus de moyens.

Projet d'une communauté de pharmaciens hospitalières "Dessine-moi 2030" : suite à un tour de France sur le terrain, 60 projets ont été remontés qui ont donné 20 recommandations : Rémy Collomb et Marc Franchette sont les deux coordonateurs.