L’hypercholestérolémie familiale (HCF) est différente des autres formes d’hypercholestérolémie (HC). Elle est vingt fois moins fréquente que l’HC polygénique et elle est associée à un risque cardiovasculaire beaucoup plus élevé, multiplié par un facteur 13, donnée confirmée par les études les plus récentes.
Or, ce risque associé à l’HCF reste largement sous-estimé par les médecins, comme l’a souligné une enquête réalisée chez des généralistes et spécialistes qui n’étaient que 10 % à l’estimer correctement. Le caractère autosomique dominant de la maladie n’est pas bien compris : de nombreux médecins interrogés dans cette enquête ne savaient pas que la moitié de la famille d’un sujet atteint l’est également.
Traiter très précocement
L’augmentation du risque découle du temps d’exposition prolongé à des taux sanguins élevés de cholestérol, dès la naissance. Pour réduire ce risque, le traitement doit impérativement être instauré de façon très précoce, à partir de l’âge de 10 ans selon les recommandations. Et actuellement, le traitement est souvent trop tardif et les lésions artérielles sont irréversibles. « Ce problème de sous-diagnostic n’est pas propre à la France et concerne les autres pays d’Europe, exception faite des Pays-Bas », précise le Pr Bruckert.
En France, l’HCF concerne une naissance/500 pour les formes les plus caractéristiques. Il est donc essentiel de savoir évoquer le diagnostic chez une personne dont le LDL-cholestérol est > 1,9 g/L sans traitement ou 1,6 g/L sous traitement. Dans ces situations, il faut interroger le patient sur l’histoire familiale, qui, si elle est compatible avec une HCF, doit conduire à faire un diagnostic phénotypique en s’appuyant sur le score Dutch. Le diagnostic génétique est ensuite réalisé dans un laboratoire agréé.
Le traitement classique de l’HCF se fonde sur la combinaison de règles diététiques, et de l’administration d’une statine et d’ézétimibe. « Malgré ce traitement bien conduit certains patients restent loin des objectifs et sont en impasse thérapeutique, rapporte le Pr Bruckert. Il est possible de leur proposer des LDL aphérèses, technique lourde, complexe et marquée par une inégalité d’accès sur le territoire ».
Les recherches récentes ont permis la mise au jour, dans une famille nantaise, de mutations gain de fonction sur le gène codant pour la protéine PCSK9, ce qui a conduit à la mise au point d’anticorps antiPCSK9, qui ne sont pour l’instant pas remboursés.
Mais d’autres mutations restent à identifier, ce qui pourrait ouvrir la voie à de nouvelles pistes thérapeutiques.
D’après un entretien avec le Pr Éric Bruckert, groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, Paris
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