Aucune recommandation spécifique sur l’asthme de l’enfant n’avait été émise depuis 1998. Un retard largement rattrapé avec la publication des recommandations du GINA (Global Initiative for Asthma) sur l’asthme de l’enfant jusqu’à 5 ans, celles du groupe PRACTALL et celles de la HAS/SP2A. « Ces dernières ont été émises par des pneumopédiatres français et collent bien à notre pratique de terrain », se réjouit le Pr Francis Amsallem1 (Montpellier).
L’asthme est défini par la HAS comme « tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins trois fois depuis la naissance, et ce quel que soit l’âge de début, la cause déclenchante, l’existence ou non d’une atopie ». Ces épisodes de sifflements sont discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l’enfant est asymptomatique. Une définition assez large dont l’objectif est d’éviter le sous-diagnostic.
Faire une radiographie du thorax de face
Le diagnostic de l’asthme de l’enfant de moins de 3 ans est essentiellement clinique. La radiographie du thorax de face est indispensable pour éliminer des diagnostics différentiels importants comme les malformations et l’inhalation d’un corps étranger. La présence de signes d’atopie personnels ou familiaux renforce le diagnostic. L’enquête allergologique peut être proposée en seconde intention. « Il est également important de prendre en compte les facteurs aggravants comme l’exposition au tabac, un reflux gastro-oesophagien, une pathologie rhinosinusienne, des infections virales, sans oublier la carence martiale qui concerne 30 % des nourrissons », souligne le Pr Amsallem.
Les corticoïdes inhalés sont la base du traitement
Préalable indispensable à l’instauration du traitement, l’évaluation repose principalement sur la fréquence des exacerbations et la présence ou non de symptômes intercritiques. La HAS distingue 4 niveaux de sévérité : intermittent, persistant léger à modérer, persistant sévère et intermittent sévère. « La prévalence de l’asthme chez les nourrissons est évaluée à près de 30 %, indique le Pr Francis Amsallem, mais 60 % des enfants qui sifflent au cours de leurs trois premières années ne siffleront plus à l’âge de six ans. Les tests cutanés d’allergie alimentaire et d’éosinophilie permettent de prédire ceux qui resteront siffleurs ».
Le traitement des symptômes aigus repose sur les bêtamimétiques de courte durée d’action, auxquels des corticoïdes oraux peuvent être associés. Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont les médicaments essentiels dans le traitement de fond de l’asthme à partir du stade persistant léger à modéré. Aux doses faibles à moyenne, leur tolérance est bonne. Aux doses plus fortes, les résultats sur la croissance sont divergents, il est donc indispensable de surveiller et de mettre à jour à chaque consultation la courbe de croissance staturale. Lorsqu’un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés est instauré, il doit être poursuivi au moins trois mois. En cas d’échec, la nébulisation de corticostéroïdes inhalés peut être proposée par le spécialiste. Il n’y a pas de place pour le Bêta2 à longue durée d’action. Quant aux antileucotriènes, la prudence s’impose avant l’âge de six ans.
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