Epiglottite et laryngite sous-glottique : deux urgences pédiatriques majeures

REFERENCE

• Affirmer l'origine laryngée de la dyspnée
Il s'agit d'une dyspnée obstructive haute (obstruction des voies aériennes extrathoraciques). La dyspnée est de type inspiratoire avec tirage sus-sternal et sus-claviculaire. La voix est rauque ou normale. La toux est rauque. Il existe un stridor en cas d'obstacle sus-glottique ou glottique ou un cornage en cas d'obstacle glotto-sous-glottique. Le stridor est un bruit aigu, produit en soufflant dans un tube présentant un rétrécissement. Le cornage est un bruit grave, sourd, analogue à celui obtenu en soufflant dans une corne de brume. La dyspnée d'origine laryngée peut donc être distinguée des autres dyspnées obstructives hautes (voir tableau 1).

• Apprécier la gravité de la dyspnée laryngée
Les paramètres à prendre en compte sont :
a) Signes en rapport avec :
- l'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, troubles de conscience ;
- l'hypoxie : cyanose souvent précédée de pâleur.
b) Durée prolongée (> 1 heure) de la dyspnée.
c) Irrégularité du rythme respiratoire : pauses, voire apnées, traduisent l'épuisement de l'enfant qui peut également être annoncé devant la disparition du tirage.
Tous ces signes signifient l'urgence impérieuse et imposent l'hospitalisation immédiate.

• Rechercher les causes de cette dyspnée laryngée
Elles sont variables selon l'âge (Cf. tableau 2).
Les laryngites sous-glottiques et les épiglottites peuvent se voir à tout âge, mais le plus souvent après 6 mois.

• Examen d'une dyspnée laryngée : surtout ne pas allonger l'enfant
- Laisser l'enfant dans la position qu'il a adoptée lui-même, notamment la position assise. Obliger un enfant souffrant de dyspnée laryngée à s'allonger peut provoquer une détresse respiratoire majeure avec arrêt respiratoire.
En cas de détresse importante, ne pas utiliser d'abaisse-langue sous peine de voir s'aggraver la détresse.
- Prendre la température. La fièvre oriente vers une épiglottite aiguë (39-40 °C) ou vers une laryngite sous-glottique (38 °C). L'apyrexie et le contexte évoquent une malformation (nourrisson de moins de 6 mois), un corps étranger (rechercher un syndrome de pénétration : toux et dyspnée brutales) ou une allergie (œdème de Quincke).

• L'épiglottite
Laryngite supraglottique, elle est en rapport avec une infection bactérienne à Haemophilus influenzae capsulé de type b (Hib). L'âge moyen est de 3 ans ; les extrêmes allant de 7 mois à l'adolescence.
Grâce à la généralisation de la vaccination anti-Haemophilus, cette pathologie tend à disparaître, comme la méningite au même germe. Ainsi, une étude de l'incidence des infections invasives (méningites, épiglottites, autres) dans le Val-de-Marne montre les résultats suivants : de 15 à 20 cas d'infection étaient déclarés chaque année de 1988 à 1990 ; la prévention vaccinale a débuté en 1991 dans le département, et en 1993, seuls deux cas ont été dénombrés. Ce résultat est retrouvé en France et dans tous les pays où la vaccination anti-Haemophilus est effectuée. Ainsi, en Finlande où la vaccination a débuté en 1986 (49 cas d'épiglottite à Hib cette année-là), seulement deux cas d'épiglottite à Hib étaient recensés en 1992.
Malgré sa rareté actuelle, il s'agit d'un diagnostic à ne pas méconnaître car le pronostic vital dépend de la rapidité de prise en charge. Le tableau clinique de l'épiglottite associe brutalement une fièvre élevée (39-40 °C), une dysphagie marquée avec hypersialorrhée, une dyspnée inspiratoire intense asphyxiante chez un enfant en position assise refusant qu'on le mobilise. Il est agité, sa voix est étouffée, il ne tousse pas. L'examen clinique se limite à l'inspection qui permet le diagnostic. Un transport en urgence par SAMU est effectué. Dés le diagnostic posé, l'intubation est systématique, effectuée en unité de soins intensifs ou au bloc opératoire d'ORL. Une première injection d'antibiotique actif sur Haemophilus influenzae capsulé de type b doit être faite le plus tôt possible. La corticothérapie dans l'épiglottite est inefficace.
L'épiglottite s'accompagne souvent de bactériémie, voire de méningite, qui sont systématiquement recherchées.

• La laryngite sous-glottique : attention à l'abaisse-langue
C'est une inflammation de la sous-glotte d'origine virale le plus souvent ( para-influenzae, para-mixovirus, adénovirus). Elle survient toute l'année, avec un pic automno-hivernal. Elle atteint surtout l'enfant en âge préscolaire de 1 à 3 ans.
La dyspnée apparaît progressivement au cours d'une rhino-pharyngite, se majorant surtout la nuit, avec une fébricule à 38 °C et un état général conservé. La toux et la voix sont rauques, mais la voix peut aussi rester normale. L'intensité de cette dyspnée est variable, de son absence totale (toux rauque nocturne isolée) à la détresse respiratoire majeure. Le diagnostic se fait là aussi à l'inspection et, en cas de détresse, il serait inutile et dangereux d'effectuer un examen de l'oro-pharynx avec un abaisse-langue.
Le traitement repose essentiellement sur la corticothérapie visant à réduire l'œdème laryngé.
Dans les formes modérées sans dyspnée, une corticothérapie orale est débutée à la dose d'environ 1 mg/Kg d'équivalent prednisone pendant trois à quatre jours avec arrêt brutal et régime peu salé. Une humidification de l'air inhalé peut aider : vapeur d'eau chaude dans la salle de bains, par exemple.
Dans les formes avec dyspnée même modérée, une corticothérapie en urgence en I.V. ou I.M. doit être faite, par exemple dexaméthasone 0,5 mg/kg relayée par un traitement oral. L'absence d'amélioration après l'injection ou la crainte d'un épuisement de l'enfant imposent une hospitalisation pour poursuite de la corticothérapie et essai d'aérosol d'adrénaline.

• Autres laryngites d'origine infectieuse
- La diphtérie laryngée, exceptionnelle, associant dyspnée, angine à fausse membrane et rhinorrhée unilatérale sanglante.
- La laryngotrachéobronchite bactérienne, relativement rare, survenant dans le cadre d'une pneumopathie bactérienne sévère.
- La laryngite striduleuse, souvent le symptôme inaugural de la rougeole qui a quasiment disparu depuis la campagne de vaccination.

Bibliographie :
A. K. Takala, H. Peltola, J. Eskola. Disappearance of Epiglottitis During Large-Scale Vaccination with Haemophilus influenzae Type b Conjugate Vaccine Among Children in Finland. « Laryngoscope », 1994 ; 104 : 731-735.
N. Ajjan. La vaccination. Mérieux MSD. France. 1995.
E. N. Garabédian. Infections ORL de l'enfant. Vigot. Paris. 1990.
P. Narcy et coll. ORL pédiatrique, Pathologie cervico-maxillo-faciale. Doin. Paris. 1992.
F. Leclerc et coll. Epiglottites aiguës infectieuses de l'enfant. «  Arch. Fr.Pediatr. », 1990 ; 47 : 49-58.

Diagnostic étiologique d'une dyspnée laryngée selon l'âge

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AGENouveau-Né< 6 mois> 6 mois

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INDICATIONouiouinon
A L'ENDOSCOPIEen urgencedès le premiersauf si récidives
épisodemultiples

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CAUSESlaryngomalacie ++sténose laryngéeFébrile: laryngite,
paralysie laryngéehémangiome sous-épiglottite
sténose laryngéeglottiqueNon fébrile : corps
kyste...laryngite (trèsétranger, allergie,
rare à cet âge)brûlure

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Diagnostic topographique d'une dyspnée obstructive haute