CHEZ L’HOMME, la gonococcie se présente sous forme d’urétrite aiguë. Chez la femme, elle est plus délicate à mettre en évidence, en particulier, en cas de formes pseudo-urinaires : cystalgies, urétrites… Ne s’accompagnant pas nécessairement de symptomatologie gynécologique. « Attention à ne pas passer à côté de localisations extra-génitales (anus, gorge) de symptomatologie souvent frustre », souligne le Dr Bohbot. La prise en charge commence par un examen bactériologique complet car dans plus de 40 % des cas, la gonococcie est associée à d’autres IST. Le prélèvement urétral est actuellement évité car très traumatisant d’autant plus que l’examen sur l’urine premier jet donne de bons résultats. Chez la femme, l’auto-prélèvement vestibulaire est possible et encore plus simple. L’identification du gonocoque se fait par PCR et associe la recherche gonocoque-Chlamydia.
Compte tenu de l’augmentation de la résistance du gonocoque à la pénicilline (plus de 11 % des souches), aux tétracyclines (18 %) et à la ciprofloxacine (43 %), le traitement de première intention est actuellement une céphalosporine de troisième génération. La ceftriaxone, qui doit être associée à un traitement antichlamydia (azithromycine) en dose unique, donne de bons résultats bien que des cas de résistance aient déjà été notés. En cas d’allergie aux céphalolosporines, la spectinomycine (Trobicine), vieil antibiotique refabriqué à la demande de l’HAS, a un spectre étroit et ne traite que les gonocoques. « En cas de refus d’injection, le recours au cefixime per os est possible, mais comporte un risque d’échec. Il ne faut pas oublier le traitement systématique des partenaires et le bilan sérologique ».
Une IST à risque de complication.
L’infection à Chlamydia trachomatis (CT) est aussi une IST fréquente dans les deux sexes. Le nombre d’infections à CT a augmenté de façon spectaculaire chez l’homme entre 1990 et 2008. Le nombre de souches isolées au niveau rectal a aussi augmenté entre 2000 et 2008. Les lymphogranulomatoses vénériennes (LGV, une forme clinique liée à un sérotype particulier) sont deux fois plus fréquentes. Chez l’homme, la chlamydiose peut être asymptomatique ou donner lieu à une urétrite subaiguë et a un risque non négligeable de complications (prostatites, épididymites). Chez la femme, elle est peu symptomatique (urétrite) avec cependant un risque majeur de complications hautes silencieuses.
Le diagnostic de chlamydiose se fait sur prélèvements locaux : premier jet d’urine chez l’homme et au niveau du col chez la femme (ou autoprélèvement vestibulaire). L’identification se fait par PCR. La sérologie n’a aucun intérêt diagnostique car elle reste toujours positive. De plus, dans les LGV, le diagnostic clinique est évident.
Les infections basses non compliquées son traitées par voie orale : azithromycine en 1 prise ou doxycycline pendant 7 jours. Pour les infections hautes, le traitement impose cyclines ou ofloxacine pendant 2 à 6 semaines selon la localisation. Pour les LGV, l’administration des cyclines est maintenue pendant 3 semaines avec traitement systématique des partenaires.
Une IST plus « récente ».
L’infection à Mycoplasma génitalium (MG) est une IST identifiée en 1984, également en augmentation, et à l’origine d’urétrites, de prostatites, de cervicites, de salpingites et de balanites. Selon une étude française (Janier M. 1995), 20 % des hommes présentant une urétrite hébergent ce mycoplasme. Son identification pose problème car il se développe en culture en 6 semaines et la PCR est encore peu pratiquée. « Une urétrite subaiguë chez un homme qui n’a pas d’autre germe est vraisemblablement due à MG. Le traitement par cyclines est peu efficace, l’azithromycine pendant 5 jours est préférable », explique le Dr Bohbot.
Par ailleurs, le nombre de cas de syphilis a augmenté entre 2000 et 2008 avec l’apparition de formes nouvelles et atypiques selon le réseau ResIST. Si depuis 2002, une diminution est observée en Île-de-France, l’augmentation persiste dans les autres régions. Les formes cliniques sont multiples et, rappelle le Dr Bohbot, « toute lésion génitale inhabituelle est une syphilis jusqu’à preuve du contraire. La confirmation est apportée par la sérologie. Attention à certaines formes végétantes qui peuvent être confondues avec des condylomes. » Le tréponème ne présentant pas de résistance, le traitement reste l’extencilline selon un protocole qui varie en fonction de l’avancement de la maladie. Des contrôles sérologiques doivent être effectués au moins trois semaines après la dernière injection.
Les infections à HPV masculines.
Le Dr Bohbot évoque la situation particulière des partenaires de femmes porteuses de lésions cervicales à papillomavirus (HPV). Une péniscopie est indiquée afin de rechercher d’éventuelles lésions non visibles à l’œil nu. En absence de lésion, comme il n’existe pas de traitement de l’infection virale et qu’il n’y a pas de risque de transmission sans lésion, le typage viral est inutile. La présence de condylomes génitaux impose de vérifier la région anale, même chez les hétérosexuels. « Le traitement des lésions se fait par imiquimod (Aldara) 3 fois par semaine pendant 4 à 6 semaines voire plus. La cryothérapie, qui peut aussi être indiquée en première intention, donne de bons résultats. La podophyllotoxine peut être utile. Le laser CO2 doit être utilisé en dernier recours car il laisse des cicatrices ».
* D’après la communication du Dr Jean-Marc Bohbot, Institut Fournier, Paris.
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