Évaluer quel que soit l'âge pour adapter la réponse thérapeutique

Toute prise en charge d’une douleur chronique nécessite une évaluation et ce quel que soit l’âge.

« Pour éviter des échecs thérapeutiques, tout médecin doit se poser des questions avant de prescrire un traitement antalgique. Pourquoi le patient a-t-il mal ? S’agit-il d’une douleur de type neuropathique ou nociceptive ? Quelle est son ancienneté et son intensité ? » indique le Dr Véronique Mailland-Putegnat. On évite ainsi de traiter une douleur neuropathique par antalgiques de pallier 2 en première intention (et de risquer mauvaise tolérance et inefficacité). L’évaluation prend quelques minutes mais permet d’apporter la réponse thérapeutique adéquate, de soulager le patient, d’éviter l’escalade thérapeutique.

Outils d’évaluation spécifiques

« Les échelles spécifiques d’évaluation de la douleur du sujet âgé sont très simples à utiliser », rappelle la spécialiste. Si le sujet âgé est capable d’autoévaluation (absence de troubles de la communication, compréhension des consignes, réponse adaptée), on peut utiliser l’échelle numérique (demander au patient de donner un chiffre entre 0 et 10, correspondant à l’intensité de sa douleur) ou l’échelle verbale simple (il doit dire si sa douleur est absente, faible, modérée, forte ou très forte). En cas de troubles de la communication ou cognitifs sévères, l’échelle ALGOPLUS est préconisée (5 domaines d’observations : visage, regard, plaintes, corps, comportements).

Traitement médicamenteux

Les AINS sont absolument à éviter (très délétères chez le sujet âgé). En revanche l’âge n’est pas une contre-indication à l’utilisation des antalgiques opiacés faibles ou forts (niveaux 2 et 3 des paliers de l’OMS) si l’on respecte des précautions de prescription : débuter à demi-dose, augmenter progressivement selon la tolérance, adapter la posologie à la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cockroft ; adapter la galénique à l’autonomie et au degré cognitif du patient (pas de gouttes à un patient parkinsonien etc.) ; éventuellement s’aider d’une infirmière pour s’assurer de la bonne observance. Le Dr Maillant-Putegnat insiste : « Débuter à dose maximale peut être très mal toléré et risque de mettre en situation d’impasse thérapeutique (le patient se croit intolérant aux antalgiques alors qu’il ne les supporte pas à forte dose). »

Prise en charge non médicamenteuse

Elle se discute de façon systématique chez le sujet âgé : grande efficacité, pas d’iatrogénie, pas de problèmes de tolérance. La kinésithérapie antalgique fait partie intégrante de la prise en charge de la douleur du sujet âgé, notamment d’origine ostéo-articulaire et musculaire. Les autres techniques (relaxation, acupuncture, voire MEOPA) méritent d’être discutées au cas par cas. « Enfin, il convient de toujours rechercher par l’interrogatoire et l’écoute des patients, une éventuelle souffrance psychique associée. Le cas échéant, mettre en place une aide adaptée (humaine, psychothérapeutique voire antidépresseur), évite bien des échecs thérapeutiques », note la spécialiste. Et elle rappelle que le patient met plus volontiers en avant une douleur somatique qu’une douleur psychique, mais que les deux peuvent être associées. Par exemple une douleur somatique de gonarthrose responsable de perte d’autonomie et d’isolement, peut générer une souffrance psychique (qui elle-même majore le ressenti de la douleur somatique). Le Dr Mailland-Putégnat pointe l’importance de faire préciser les traitements antalgiques antérieurs (type de traitements, efficacité, tolérance). Elle conclut que, « tout traitement antalgique chez le sujet âgé nécessite un suivi régulier… et rapproché », pour s’assurer de la bonne observance tolérance et efficacité.