Dans l’étude hollandaise DRESS, les patients devaient avoir un niveau faible d’activité depuis au moins 6 mois (1). Ainsi, 121 patients ont été randomisés dans le groupe espacement des injections d’anti-TNF (42 traités par adalimumab et 79 par etanercept) et 59 dans le groupe maintien (20 adalimumab et 39 etanercept). À l’inclusion, 5 % des patients des 2 groupes prenaient des corticoïdes, 26 versus 36 % étaient en rémission booléenne et la durée moyenne d’utilisation de l’anti-TNF était de 3,5±2,5 ans et de 3,6±2,3 ans dans les groupes espacement et maintien, respectivement. Les injections étaient espacées tous les 3 mois jusqu’à l’arrêt ou la rechute. En cas de rechute, les injections étaient rapprochées. L’objectif principal était la comparaison des taux de rechute prolongée entre le groupe maintien et le groupe espacement, la rechute prolongée étant définie par une augmentation du DAS28-CRP› 1,2 ou› 0,6 avec DAS28 final ≥ 3,2 pendant au moins 3 mois. À 18 mois, la proportion de patients en rechute prolongée n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes (10 % versus 12 % respectivement dans le groupe décroissance et le groupe maintien, soit une différence de 2 % [IC95 % de -10 à 12], bien inférieure à la marge de non-infériorité de 20 %). Sur le plan structural, le pourcentage de patients avec la plus petite progression structurale détectable (4,1 unités de Sharp) était de 4 % dans le groupe espacement et de 0 % dans le groupe maintien (différence de 4 [-4 à 10]). Dans le groupe espacement, l’anti-TNF a pu être arrêté chez 20 % des patients, espacé chez 43 % et a dû être maintenu à la posologie initiale chez 37 % des patients. L’économie liée à cet espacement était estimée à 6 000 euros/patient/an.
Dans l’étude allemande RETRO, 3 stratégies de traitements ont été comparées chez des patients ayant une PR en rémission DAS28-VS depuis au moins 6 mois et traitée par traitement de fond conventionnel et/ou biomédicament : maintien du traitement (n = 38), décroissance du traitement de 50 % sur 1 an (n = 36) ou réduction de posologie de 50 % à 6 mois puis arrêt du traitement (n = 27) [2]. Dans 83 %, les patients recevaient un méthotrexate à l’inclusion, 10 % recevaient un autre traitement de fond conventionnel et 41 % un biomédicament. Une rechute, définie par un DAS28› 2,6 survenait au cours de l’année de suivi chez 38,9 % des patients du groupe décroissance et 51,9 % des patients du groupe arrêt contre 15,8 % des patients du groupe maintien (p = 0,03 et p = 0,003, respectivement pour les groupes décroissance et arrêt). Il n’a pas été mis en évidence de différence entre les groupes décroissance et arrêt (p = 0,443). La présence d’anticorps antiprotéines citrullinées (ACPA) était prédictive de la rechute en analyse multivariée (p = 0,03), de même que la décroissance et l’arrêt du traitement (p = 0,01 et p = 0,003), contrairement à la profondeur de la rémission initiale.
Ainsi, l’espacement des traitements de fond semble possible chez une majorité des patients en rémission ou faible niveau d’activité. Espacer progressivement et rapprocher si nécessaire les traitements semble la meilleure façon de maintenir une rémission prolongée. Les patients ayant des ACPA pourraient être plus difficiles à sevrer. Cette stratégie de décroissance pourrait permettre de faire d’importantes économies sans perdre en efficacité.
(1) van Herwaarden N et al., présentation 1843
(2) Haschka J. et al., présentation 940
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