Ils vieillissent mieux, sont actifs, utilisent des tablettes, conduisent… En France, les séniors ont des besoins visuels très élevés. La limite de 5/10e d'acuité visuelle n'est plus réaliste. « À tout âge, cette chirurgie rend service. Il y a 2 mois, j’opérais une dame de 102 ans. Elle n’arrivait plus à jouer au scrabble ! », s’amuse le Pr Monnet.
Quand s’opacifie le cristallin arrive le temps chirurgical. Changer de lunette ne corrige plus. En 20 ans, l’intervention s’est optimisée et simplifiée : microscopes, machines de phacoémulsification… Dans 99,9 % des cas, elle est ambulatoire. Une demi-journée suffit. L’acte technique prend 15-20 minutes.
Le principe ? Retirer l’opacité du cristallin et le remplacer par un implant. « Pour certains patients jusqu’alors très myopes ou hypermétropes, aussi bien voir sans lunettes est ressenti comme un miracle », précise le spécialiste.
Il existe 3 catégories d’implants : les monofocaux redonnent une vision de loin sans compenser la presbytie ; les toriques plus récents, corrigent l’astigmatisme cornéen dévoilé par l’intervention (le cristallin pouvait le compenser) et assurent l’emmétropie en vision de loin ; les multifocaux ne se posent que sur yeux sains (ni glaucome, ni DMLA,..) et demandent près de 3 mois de neuroadaptation pour bien jongler entre les focales. Peu utilisés (5 à 10 % des patients), ils compensent la presbytie et suppriment les lunettes, au prix d’effets secondaires : moins de contrastes (car la lumière se divise entre les 3 foyers) et des halos lumineux autour des sources de lumière. Quid des implants teintés de jaune ? « Censés stopper la lumière bleue toxique (ordinateurs, LED…) leur intérêt est difficilement prouvable, note le Pr Monnet. Dans le doute, ils sont souvent utilisés. La teinte est peu perceptible ».
L’acte et ses risques
Le risque infectieux de la cataracte a drastiquement chuté en 10 ans grâce à l’amélioration des filtres opératoires et à l’antibioprophylaxie, systématique en fin d’intervention. L’injection intracamérulaire de céfuroxine a divisé par 4 le taux d’endophtalmie post-chirurgicale. La chirurgie des 2 yeux, prise en charge en France, reste non concomitante pour éviter une infection des deux yeux en cas d’éventuel bloc opératoire septique.
L’anesthésie péri-bulbaire a disparu : plus besoin d’arrêter les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires avant l’intervention. La plupart des cataractes s’opèrent sous anesthésie topique (gel anesthésique ou gouttes d’anesthésie intraoculaires), souvent complétée par une anesthésie intracamérulaire à la xylocaïne.
Si les chirurgiens ont appris à opérer des yeux mobiles, l’intervention requiert une position allongée stricte de 20 minutes (le plan irien doit être parallèle au microscope). Si le patient (insuffisant respiratoire, dément, souffrant d’arthrose sévère du dos…) ne peut la supporter, l'anesthésie générale est une option si l’état du patient la permet.
« Prescrite dans l’adénome de la prostate, la tamsulosine agit aussi sur les récepteurs αadrénergiques du sphincter de l’iris et provoque l’IFIS (intraopérative floppy iris syndrome). La pupille ne se dilate plus. Telle une voile de bateau, l’iris faseille et majore le risque de complication. Malheureusement, interrompre le traitement serait inutile », regrette le spécialiste.
Qui sait demain le laser ? La chirurgie de la cataracte assistée par laser (femtocataracte), n'a pas démontré sa supériorité à ce jour.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature