Le pontage fait mieux que l’angioplastie

L’étude BEST a plusieurs particularités : elle a été conduite en Asie, a évalué l’utilisation de stents actifs de deuxième génération, qui occasionnent moins de thromboses tardives. Les patients inclus devaient avoir une atteinte d’au moins deux artères coronaires et pas de lésion du tronc commun, le critère composite primaire comportait les nouvelles revascularisations du vaisseau cible en sus des décès et IDM. Enfin l’étude évaluait une hypothèse de non-infériorité de l’angioplastie par rapport aux pontages (marge de non-infériorité de 4 % en termes de différence absolue).

Sa conduite et ses résultats ont aussi quelques particularités : les investigateurs n’ont pu inclure que 880 patients au lieu des 1 776 prévus, le taux d’événements évalués à deux ans a été moindre que prévu (7,9 % effectifs pour 12 % prévus) et, enfin, elle n’a pas permis de démontrer la non-infériorité de la stratégie reposant sur l’angioplastie (différence absolue de risque de 3,1 % : IC 95 % : – 0,8 à 6,9 % ; p = 0,32). Dans l’absolu donc, la chirurgie reste supérieure à l’angioplastie.

Il y a eu significativement moins de nouvelle revascularisation coronaire dans le groupe avec pontage (6,6 versus 13,4 % ; p = 0,003). Dans le sous-groupe des patients diabétiques, le résultat a été significativement en faveur du pontage (HR : 2,24 ; IC 95 % : 1,25-4,00) alors qu’il a été neutre chez les non diabétiques (HR : 1,07 ; IC 95 % : 0,65-1,76).

Cette étude est limitée par son manque de puissance par rapport aux hypothèses préalables mais son résultat est concordant avec celui d’autres essais concluant à une utilité clinique supérieure de la chirurgie de pontage par rapport à l’angioplastie pour améliorer le pronostic de patients ayant des lésions coronaires pluritronculaires, notamment lorsqu’ils sont diabétiques.