Le traitement chirurgical ne doit plus être la référence

Chaque année, le centre d'assistance médicale à la procréation Sainte Collette, à Marseille, propose des journées de réflexion destinées aux spécialistes de médecine et de la biologie de la reproduction. Cette année a été l'occasion d'aborder l’endométriose, avec toutes ses conséquences possibles sur la fertilité ou le suivi au long cours.  

Cette pathologie inflammatoire, définie par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine, est fréquente, oestrogéno-dépendante et associée à des algies pelviennes aiguës et chroniques, à une infertilité et à une dysménorrhée.

« C’est une maladie hétérogène dont les symptômes sont brouillés, explique le Dr Pietro Santulli, gynécologue obstétricien à l'hôpital Cochin et chercheur à l'Inserm. On peut diagnostiquer les formes les plus sévères par imagerie IRM ou échographie pelvienne. Les lésions peuvent se loger dans la zone pelvienne mais aussi dans l'appareil urinaire, l'appareil digestif, le rectum, le diaphragme et thorax. Certaines femmes ont des douleurs, d'autres pas, certaines sont fertiles, d'autres pas. Il existe un vrai retard au diagnostic de l'ordre de 6 à 10 ans, c’est trop long, et cela peut aboutir à de grosses conséquences. »

Moins de chirurgie

L’étape diagnostique est pourtant cruciale pour bien prendre en charge la patiente. « Un interrogatoire bien conduit devrait pouvoir amener vers le bon diagnostic, s’agace encore le Docteur Santulli. 30 % de l’endométriose amène une infertilité inexpliquée. Prescrire de l’imagerie va aider à préciser le phénotype de la maladie. »

On ne connaît pas encore toutes les pathologies associées, mais des travaux établissent un lien avec l’hypothyroïdie ou la migraine. D’autres associations sont apparues entre l’endométriose et le lupus, l’asthme, la dermatite atopique, la maladie de Crohn, ou des maladies cardio vasculaires. « Une personne qui souffre d’endométriose n’est pas le malade d’un jour mais exige une prise en charge au long cours. Car il n’est pas exclu qu’elle démarre in utero et se développe ensuite ultérieurement ».

Selon les spécialistes, il est nécessaire de proposer un traitement très individualisé en fonction des symptômes et des lésions identifiées. Aujourd’hui, devant la multiplicité des formes de la maladie, la chirurgie n’apparaît plus comme le traitement de référence. Différentes études montrent même que, sur le long terme, l’utilisation de traitements hormonaux s’avère plus intéressante pour les patientes. « Le message le plus important, confirme le Dr Santulli, c’est que plus le traitement est long, plus il sera efficace comme le montre une récente étude milanaise. À un an, le traitement permet une diminution des douleurs certes plus lente mais plus efficace que la chirurgie. »

La PMA pour lutter contre l’infertilité

La chirurgie s’avère en revanche très efficace quand il y a un désir de grossesse, pour des patientes qui présentent des formes d’endométriose modérées à sévères. « Sur le désir d’enfant, on opère pour augmenter les chances mais on peut aussi avoir recours à l'assistance médicale à la procréation. Le but, c’est d’aider les patientes à avoir des enfants. Dans tous les cas aujourd’hui, on privilégie la fertilité des femmes jeunes. »

L’endométriose nécessite un suivi obstétrical quel qu'en soit le mode de conception dans la mesure où il existe un risque accru de fausses couches et de complications obstétricales.