Le traitement des rhumatismes inflammatoires

La méthode employée a été similaire dans les 3 situations : une discussion des données de la littérature par un comité d’experts qui élabore des conclusions présentées à un groupe de travail. Celui-ci a formulé des principes généraux et des recommandations qui ont été validées par consensus, obtenu par un vote informel permettant de coter la puissance de chaque item de 3 à 5 principes généraux et d’une douzaine de recommandations.

Prise en charge des polyarthrites débutantes

Les objectifs devant une arthrite débutante sont de chercher à identifier une cause précise et, en cas d’arthrite indifférenciée, de savoir si le patient va évoluer spontanément vers une guérison dans les quelques mois qui suivent ou développer une polyarthrite chronique dont il est alors fondamental de déterminer rapidement le potentiel de gravité.

Les grands principes généraux affirmés par le comité d’experts indiquent que la prise en charge de l'arthrite précoce doit être optimale et reposer sur une décision partagée entre le patient et un rhumatologue, dont l’interrogatoire et l’examen clinique guident les examens biologiques et autres examens nécessaires.

Les recommandations pour le diagnostic comportent une première étape visant à écarter les diagnostics différentiels (arthrite infectieuse, microcristalline, connectivite…). Devant une arthrite indifférenciée, la recherche d’éléments pronostiques d’évolution vers une PR et de signes d’activités et d’agressivité (érosions, présence d’ACPA [7] ou de facteur rhumatoïde, scores d’activité) permet de décider la mise en place d’un traitement de fond : méthotrexate en première intention, léflunomide, sulfasalazine ou associations en cas de contre-indication avec suivi rapproché pour détecter la réponse/rémission dans les 6 mois et éventuellement ajuster le traitement en cas de réponse insuffisante (voir l’algorithme synthétisé dans les figures 1 et 2).

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Les modifications considérables de la prise en charge de la PR et les développements thérapeutiques constants nécessitent une actualisation fréquente des recommandations pour prendre en compte les nouveaux médicaments mais aussi les facteurs influençant la décision de traitement ou de changement de traitement tels que l’évaluation de l’activité ou les facteurs pronostiques péjoratifs (présence et taux des auto-anticorps, présence de destructions articulaires, forte activité inflammatoire de la maladie, échec des traitements précédents par DMARDs). L’objectif est d’atteindre le plus faible niveau d’activité possible (rémission ou faible niveau d’activité) et d’éviter les destructions articulaires en assurant un contrôle étroit de l’évolution avec le traitement proposé pour réagir le plus vite possible en cas d’insuffisance thérapeutique.

Les principes généraux importants de ces recommandations doivent être présents à l’esprit de tout rhumatologue, spécialiste de la prise en charge des patients atteints de PR. Le début et le choix d’un traitement relèvent d’une décision partagée entre le praticien et le patient et reposent sur l'activité de la maladie l’existence et la progression d’altérations structurales, sur les comorbidités et les risques potentiels des médicaments. Il doit aussi prendre en compte les coûts individuels, médicaux et sociétaux élevés induits par ces traitements.

Les recommandations de traitement peuvent être schématiquement décrites en 3 phases, résumées dans l’algorithme des figures 2, 3 et 4. On remarque que la prise en charge de la phase I (figure 2) recoupe la prise en charge initiale des arthrites débutantes une fois le diagnostic d’arthrite persistante ou érosive posé.

Prise en charge des spondyloarthrites axiales

L’objectif de ces recommandations était de mettre à jour et intégrer les précédentes recommandations pour la spondylarthrite ankylosante et les recommandations pour l'utilisation des anti-TNFs dans les spondyloarthrites axiales (axSpA) en un seul ensemble applicable à la gamme complète des patients atteints de axSpA.

Les principes généraux de ces recommandations sont les suivants :

• les axSpA sont un ensemble de maladies ayant un potentiel de gravité avec des manifestations diverses, nécessitant habituellement une gestion multidisciplinaire coordonnée par le rhumatologue ;

• l'objectif principal du traitement est d’optimiser la qualité de vie à long terme par le contrôle des symptômes et de l'inflammation, la prévention des dommages structurels progressifs, la préservation/normalisation de la fonction et la vie sociale du patient ;

• la gestion optimale des patients avec axSpA implique d’associer des modalités de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques ;

• cette prise en charge, pour viser la meilleure qualité des soins, implique une décision partagée entre le patient et le rhumatologue ;

• les coûts individuels, médicaux et sociétaux élevés doivent aussi être pris en compte.

Dès lors, le traitement des patients avec axSpA doit être individualisé, avec une surveillance régulière et des objectifs thérapeutiques définis. L’éducation thérapeutique, l’exercice physique et la rééducation ainsi que l’arrêt du tabac sont préconisés. Douleurs et raideur doivent faire l’objet d’un traitement par anti-inflamatoire non stéroïdiens (AINS) en première intention en prenant en compte le rapport bénéfice/risque, notamment pour la dose, éventuellement en association avec des antalgiques de niveau adapté, voire des injections locales cortisoniques (mais pas de cortisonothérapie systémique). Les DMARDs peuvent être discutés chez les patients ayant des atteintes périphériques ; les biothérapies (anti-TNF en première intention) sont conseillées chez les patients en échec des traitements de première ligne (au moins 2 AINS pendant 4 semaines). En cas d’échec à un premier anti-TNF, un switch pour un second peut être envisagé ou bien l’utilisation d’un inhibiteur d’IL-17. Enfin, en cas de rémission prolongée, une diminution progressive peut être discutée.

Hôpital Lariboisère (Paris)
(1) EULAR : EUropean League Againt Rheumatism (Société Européenne de rhumatologie)
(2) Combe B et al. Ann Rheum Dis 2017;76:948–959. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602
(3) DMARDs : disease-modifying antirheumatic drugs
(4) Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2017;76:960-77. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715
(5) ASAS : Assessment of SpondyloArthritis international Society
(6) van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2017;76:978-91. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770
(7) ACPA : anti-citrullinated protein antibodies (anticorps anti peptides cycliques citrullinés)

 

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