Entre les mains d'un opérateur expérimenté, l'écho-Doppler est un examen très performant pour dépister une sténose de l'artère rénale. Cet examen non invasif de faible coût peut être demandé en première intention et répété dans le cadre de la surveillance des revascularisations.
LA STÉNOSE de l'artère rénale (SAR) constitue un modèle exemplaire d'hypertension artérielle d'étiologie rénale. En diminuant la perfusion rénale, elle entraîne l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. L'augmentation de la formation d'angiotensine qui s'ensuit provoque à son tour une vasoconstriction responsable de l'hypertension artérielle.
La réduction du diamètre de la lumière artérielle pouvant être considérée comme responsable d'un retentissement hémodynamique est l'objet de discussions. Le seuil habituellement retenu varie de 50 à 60 %. La sténose peut être isolée, mais aussi être un des éléments d'une maladie rénovasculaire, qui associe hypertension rénovasculaire et altération de la fonction rénale.
Au sein d'une population non sélectionnée d'hypertendus, la prévalence de la SAR est estimée à 4 % environ. Elle peut cependant atteindre 7 % chez les hypertendus de plus de 65 ans, 12 % en cas d'antécédent coronaire ou cérébro-vasculaire, 27 % chez les patients ayant une artériopathie des membres inférieurs, voire même 34 % en cas d'insuffisance cardiaque.
L'origine athéromateuse est de loin la plus fréquente puisqu'elle concerne environ 90 % des patients. La dysplasie fibromusculaire, deuxième cause de SAR, n'est responsable que de moins de 10 % des cas.
En cas d'étiologie athéromateuse, la progression des sténoses est fréquente. Son incidence chez les hypertendus est globalement de 35 % à trois ans et de 51 % à cinq ans. Elle peut aller jusqu'à l'occlusion dans environ 3 % des cas à trois ans. Dans ce cas, le rein est atrophique, sa taille étant réduite de 1,8 cm en moyenne.
Ce potentiel évolutif des sténoses athéromateuses impose une surveillance des artères rénales en cas de dépistage d'une sténose modérée, même si son retentissement hémodynamique n'est pas significatif. La progression des sténoses est moins fréquente en cas de dysplasie fibromusculaire. Elles évoluent rarement vers l'occlusion ou l'insuffisance rénale, sauf dans les cas de localisation périmédiale, qui sont peu fréquents. Mais des complications à type d'anévrisme ou de dissection sont possibles.
Identifier les patients à risque élevé.
D'après les données de l'étude DRASTIC (Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative study), conduite chez des sujets hypertendus non contrôlés par une bithérapie ou dont la créatininémie a augmenté sous inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), les facteurs les mieux corrélés avec la sténose artérielle rénale sont la constatation d'un souffle abdominal, une créatininémie élevée, une obésité, un tabagisme et l'âge avancé. Dans ce cas, la prévalence des sténoses supérieures à 50 % est de 20 %.
L'écho-Doppler constitue alors un excellent outil de dépistage et de quantification sur une population ciblée. Selon les données de la littérature, le dépistage est licite chez certains patients. Les critères retenus sont l'âge de début de l'hypertension (moins de 30 ans ou plus de 50 ans chez un homme et 60 ans chez une femme), le début brutal de la maladie, l'aggravation d'une HTA précédemment bien contrôlée, une HTA résistant à un traitement bien suivi comportant trois antihypertenseurs et une HTA accélérée ou maligne. De même sont des éléments devant conduire au dépistage une rétinopathie hypertensive de stade III ou IV, la présence d'un souffle systolo-diastolique abdominal ou lombaire, un oedème pulmonaire récidivant, l'association à d'autres localisations athéromateuses, l'insuffisance rénale aiguë et l'absence de baisse de la pression artérielle sous antihypertenseur, afortiori sous IEC ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Il en va de même du syndrome néphrotique du sujet âgé, de l'HTA avec hypokaliémie et hyperuricémie, de la constatation d'un rein atrophique ou ayant perdu 1,5 cm de grand axe lors de son suivi échographique.
Pour être contributive, une bonne exploration nécessite l'utilisation de différentes techniques ultra- sonores. Il est également nécessaire que l'examen soit réalisé par un opérateur expérimenté. Dans ces conditions, la sensibilité de l'écho-Doppler est de 91 % et sa spécificité atteint 96 % pour les sténoses supérieures à 60 %.
Recommandé en France et aux États-Unis.
Elle est donc très performante par comparaison avec l'artériographie. C'est pourquoi l'écho-Doppler a été recommandé pour le dépistage des sténoses artérielles rénales en 2004 par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et en 2005, conjointement par l'American College of Cardiology et l'American Heart Association qui ont publié un consensus commun. Dans ce document, la recommandation de l'exploration écho-Doppler a été affectée du grade B, avec un niveau de preuve II.
Ainsi, l'écho-Doppler constitue un excellent outil de dépistage et de quantification des sténoses artérielles rénales sur une population ciblée. Cet examen non invasif de faible coût peut être demandé en première intention et répété dans le cadre de la surveillance des revascularisations. Il doit être confié à un opérateur expérimenté respectant des prérequis techniques, méthodologiques et de pratique de l'exploration.
D'après la communication du Dr Michel Dadon (hôpital Saint-Joseph, Paris).
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