Le traitement par laser greenlight utilise le matériel endoscopique de la résection muni d’un adaptateur pour la fibre laser. La fibre comporte un orifice de sortie du faisceau laser situé latéralement à son extrémité. Le tir laser est effectué à 2-3 mm du tissu adénomateux (photo 1). Le principe de destruction est la vaporisation du tissu par la chaleur. Les particules sont éliminées par l’irrigation continue de sérum salé utilisée pendant l’intervention. La vaporisation est effectuée à partir du centre de l’urètre vers la périphérie. La paroi de l’urètre est vaporisée permettant d’accéder au tissu adénomateux périurétral qui est vaporisé à son tour. L’espace créé ainsi par la vaporisation est anatomiquement le même que la résection endoscopique classique. Le caractère complet de la vaporisation peut être contrôlé en peropératoire par la réalisation d’une échographie endorectale qui visualise parfaitement l’espace vaporisé (photo 2 et 3).
L’apprentissage de cette technique est de difficulté moyenne permettant à tous les urologues d’effectuer la transition de la résection endoscopique vers le laser greenlight. La gestuelle du chirurgien est un peu différente mais les repères anatomiques peropératoires sont les mêmes.
En ambulatoire dans la moitié des cas
Les propriétés hémostatiques du laser greenlight ont conduit dès son origine à l’utiliser chez les patients sous traitement anticoagulant, antiagrégant ou avec une anomalie de la coagulation. La lenteur du traitement des premiers générateurs (80 watts puis 120) rendait ce traitement difficilement utilisable pour tous les patients, c’est-à-dire quelle que soit la taille de l’HBP. Le dernier générateur 180 watts XPS, plus rapide, utilisé à partir de 2010, a permis d’étendre les indications et de traiter tous les patients porteurs d’HBP en alternative à la résection endoscopique, ne réservant plus ce traitement aux seuls patients anticoagulés. Pour les adénomes volumineux (volume supérieur à 80-100 cm3) classiquement traités par adénomectomie chirurgicale, le laser greenlight est également indiqué, en sachant qu’au-delà de 120 cm3 le temps de traitement dépasse 2 heures ce qui est un facteur limitant. La réalisation du geste est possible en ambulatoire chez plus de la moitié des patients.
Les résultats des études randomisées comparant résection endoscopique et vaporisation laser greenlight rapportent des résultats fonctionnels comparables (diminution des troubles mictionnels et du résidu post-mictionnel, augmentation du débit mictionnel), mais avec des durées de sondage urinaire et d’hospitalisation plus courts avec le laser. À titre d’exemple dans notre expérience qui a débuté en 2008, la sonde urinaire peut être enlevée le lendemain de l’intervention chez 90 % des patients et 70 % d’entre eux sortent le jour même. C’est l’absence de saignement qui permet de réduire la durée de sondage. La faisabilité de la technique en ambulatoire est également démontrée avec ablation de sonde urinaire à domicile le lendemain de l’intervention. Les troubles mictionnels irritatifs, parfois rapportés avec les premières générations de laser ne sont pas plus fréquents qu’avec la résection endoscopique (étude Goliath [1]). Dans notre expérience il n’existait pas de survenue de troubles de l’érection en postopératoire. En revanche l’éjaculation rétrograde était la règle comme dans la résection endoscopique. Parmi les complications de la vaporisation laser, citons les scléroses du col vésical qui surviennent en cas de prostate de petite taille (1,5 %) et les sténoses de l’urètre (2 %). L’incontinence urinaire est exceptionnelle.
Les perspectives
Le traitement de l’HBP par vaporisation laser greenlight a démontré son efficacité comme alternative à la résection endoscopique ou l’adénomectomie chirurgicale. Des progrès techniques sont néanmoins encore attendus afin de rendre la procédure de vaporisation plus rapide, permettant de traiter dans un temps raisonnable les adénomes prostatiques de plus de 120 cm3 Des études avec un plus long recul de suivi permettront de vérifier le maintien à long terme des résultats actuels.
(1) Banchmann A et al. J Urol 2015;193:570-78
Lien d’intérêt : le Pr Georges Fournier est formateur pour la technique de vaporisation laser greenlight pour la société American medical systems.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature