Les œstrogènes gardent toute leur place dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique

Les travaux de Lindsay en 1991 ont conforté cette affirmation en utilisant ces hormones après ovariectomie. L’étude « Pepi Trial » en 1996 confirmait leur rôle dans la prévention et le traitement de ce problème. Puis sont arrivés les biphosphonates, les Serms, le ralenate de strontium, la teriparatide, la calcitonine. Un des rares bénéfices montré par l’étude WHI en 2002 a été la confirmation de l’effet positif des œstrogènes associés ou non à un progestatif sur la prévention des fractures et l’augmentation de la masse osseuse.

Les années suivantes sont apparus d’autres produits et la publication d’études démontrant leur intérêt : l’étude Tropos pour le ranelate de Strontium, LIFT pour la tibolone, SMART pour l’association bazoxifene (BZA) et estrogènes conjugués équins (CEE), FREEDOM pour le denosumab etc…En 2013, la WHI Year Data confirmait l’intérêt des œstrogènes dans la prise en charge du traitement et la prévention de l’ostéoporose. L’IMS, dans le Global Consensus pour cette année-là insistait sur l’intérêt de traiter les patientes avant 60 ans ou moins de 10 ans après la survenue de la ménopause dans ce but, entre autres. Néanmoins, entre 60 et 70 ans, si ce traitement est envisagé, il est recommandé d’utiliser des faibles doses d’œstrogènes si possible par voie transdermique, il faut éviter la medroxy progesterone acetate (MPA) et favoriser l’utilisation de progestérone naturelle par voie orale. Après 70 ans, ce traitement est déconseillé en raison des risques notamment sur les fonctions cognitives et sur l’appareil cardiovasculaire et veineux. Le Dr de Villiers a insisté sur la nécessité d’un traitement à long terme dans cette indication, de son corollaire de surveillance des seins.

En 2002, Delmas (Lancet) a montré l’efficacité des œstrogènes par rapport aux autres molécules, dans cette indication. Ils agissent à la fois sur la prévention de fractures vertébrales, non vertébrales et de hanche en cas d’ostéoporose et d’ostéopénie et ont un rôle évident sur les signes climatériques : troubles vasomoteurs, atrophie urogénitale, prévention des chutes. Leur coût, de plus, est bien moindre que celui des autres traitements.

Une balance bénéfice/risque en faveur des œstrogènes

Depuis et progressivement, on a appris que les SERMS, biphosphonates,etc… n’étaient pas dénués d’effets secondaires : accidents veineux thromboemboliques (SERMS, ranelate de strontium), accidents cardiovasculaires tels que infarctus du myocarde, AVC, fibrillation auriculaire (ranelate de strontium, biphophonates), ostéonécrose du maxillaire inférieur (biphosphonates), déficience immunitaire (denosumab), etc…

C’est pourquoi pour le Pr de Villiers, en 2014, les œstrogènes gardent toute leur place dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique. Le tour du cercle a été bouclé et, à condition de personnaliser le THM, d’utiliser des molécules ayant fait leur preuve d’efficacité et de moindre innocuité que d’autres, de démarrer le traitement tôt et de le poursuivre suffisamment longtemps.

Dr Lydia Semama