IL SUFFIT de quelques heures pour qu'un syndrome de réponse inflammatoire systémique (Sris) devienne un sepsis sévère, voire un choc septique. Le sepsis sévère serait en augmentation et lié à plusieurs facteurs, dont le vieillissement de la population, l'immunodépression et l'augmentation de l'utilisation de matériels étrangers implantés. Sa prise en charge doit être précoce. L'identification des agents infectieux permet un meilleur choix du traitement, mais l'antibiothérapie probabiliste doit être commencée dans les trois heures après le diagnostic de l'infection et réévaluée entre la 48e et la 72e heure suivant le début du traitement.
Pour améliorer le pronostic, outre la prescription d'antibiotiques adéquats et le contrôle du foyer infectieux, il est nécessaire d'assurer un suivi de l'évolution heure par heure, ainsi qu'une bonne coordination entre les services des urgences et de réanimation, souligne le Dr B. Vallet.
Origine nosocomiale dans 45 % des cas.
On dispose encore de peu de données sur l'évolution du Sris vers les différents stades de gravité. Les caractéristiques cliniques des patients présentant un sepsis (lieu d'admission initiale, début du sepsis, comorbidités, sévérité de la maladie sous-jacente) sont à étudier pour déterminer ceux à risque de décès majoré par une infection nosocomiale ou une prise en charge tardive. A noter que les sepsis d'origine abdominale et pulmonaire sont plus graves que les bactériémies à point de départ urinaire et qu'une origine nosocomiale est retrouvée dans 45 % des cas selon une étude menée dans vingt-quatre hôpitaux français.
L'accent est actuellement mis sur le diagnostic plus précoce, sur la qualité de l'antibiothérapie prescrite et sur les traitements spécifiques permettant la prévention du passage à l'état de choc septique.
Objectifs des six premières heures.
C'est pourquoi a été publiée, en octobre 2002, la « déclaration de Barcelone », dont l'objectif est de réduire de 25 % en cinq ans la mortalité du sepsis sévère et du choc septique, suivie en 2004 des recommandations des sociétés savantes (www.survivingsepsis.org). Une troisième phase consiste à introduire dans les protocoles thérapeutiques des unités de soins intensifs et des services d'urgences les recommandations sélectionnées. Les objectifs à remplir dans les six premières heures sont les suivants : administrer des antibiotiques après avoir réalisé les prélèvements nécessaires ; mesurer le lactate sérique ; en cas d'hypotension, corriger le déficit volémique en utilisant des cristalloïdes ou des colloïdes ; commencer le traitement vasopresseur lorsque l'expansion volémique n'a pas permis la restauration d'une perfusion d'organe adéquate ; en cas de choc septique ou de lactate > 4 mmol/l, maintenir la pression veineuse centrale entre 8 et 12 mmHg ; envisager un traitement ionotrope positif. Quant aux objectifs pour les premières vingt-quatre heures : maintenir une glycémie < 8,3 mmol/l ; prescrire une protéine C activée, Xigris, chez les patients à haut risque de décès ; en l'absence des contre-indications absolues, telles que le risque hémorragique, administrer de faibles doses de corticoïdes (sans dépasser 300 mg/jour) en cas de choc septique nécessitant le traitement vasopresseur pendant plus de six heures ; utiliser une stratégie de ventilation protectrice chez les patients ventilés mécaniquement.
D'après les communications des Drs P. Dellamonica (Nice), P. Roger (Nice), C. Martin (Marseille), M. Leone (Marseille), B. Vallet (Lille) lors des Entretiens de Bichat 2005.
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