Maladie de Lyme : diagnostic, traitement et prévention

Publié le 07/01/2001

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REFERENCE

I. DIAGNOSTIC : LES EXAMENS A DEMANDER

Isolement et PCR : pas en routine
- L'isolement de la bactérie est possible, mais difficile, à partir du plasma, au stade précoce de l'infection. B. burgdorferi n'est qu'exceptionnellement isolée à partir du LCR et du liquide articulaire. Cette méthode, peu performante, ne constitue pas un outil diagnostique de routine.
- Les techniques d'amplification génomique (PCR) permettant de détecter ces bactéries dans le sang, le liquide articulaire, le LCR ou les biopsies de peau, demandent validation. Elles sont encore réservées à certains laboratoires et ne sont pas réalisées en pratique de routine.

Détection des anticorps
Les méthodes de détection des anticorps spécifiques sont des techniques immuno-enzymatiques (ELISA) ou d'immunofluorescence indirecte (IFI).
Ces tests détectent soit les Ig totales, soit les IgG et les IgM séparément. Un prélèvement positif ou douteux avec les techniques précédentes requiert d'associer un western blot. Celui-ci peut-être positif en IgM (réagissant avec au moins deux des antigènes suivants : 25, 39 et 41 kD) ou en IgG (réagissant avec au moins cinq des antigènes suivants : 21, 25, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 et 93 kD). Il n'existe cependant pas de standardisation de cette technique.
Cette sérologie peut aussi être réalisée sur les liquides de ponction. Elle s'effectuera alors en parallèle sur le plasma.
De nombreuses réactions croisées (avec les autres spirochètes, l'EBV, certains Herpès virus, les facteurs rhumatoïdes, les anticorps antinucléaires...) sont décrites. En conséquence, l'interprétation de cette sérologie doit être prudente et doit toujours tenir compte du contexte épidémiologique et clinique. La présence d'anticorps n'est pas synonyme de maladie de Lyme. A l'inverse, une sérologie de Lyme négative au moment d'un érythème chronique primaire ne doit pas faire écarter ce diagnostic et retarder la mise en route du traitement.

II. TRAITEMENT

Erythème migrant
L'amoxicilline (2 à 3 g/j PO) et la doxycycline (200 mg/j PO) restent les références antibiotiques en matière d'érythème migrant. Les durées de traitement vont de 14 à 21 jours. Le cefuroxime-axétil (500 mg deux fois/jour per os) s'est aussi montré efficace dans cette indication. Le but du traitement est, non seulement de raccourcir l'évolution de la phase cutanée, mais surtout d'éviter le passage vers les phases tardives et la survenue de complications.

Complications neurologiques
La ceftriaxone (2 g/j I. M. ou I. V.) et la doxycycline (200 mg/j I. V. ou PO) sont utilisées dans le traitement des complications neurologiques de la maladie de Lyme, pour une durée totale de 21 jours, du fait du passage de ces antibiotiques au travers de la barrière hémato-méningée à concentration efficace sur Borrelia.

 Atteinte cardiaque
Ces mêmes molécules sont proposées dans le traitement des atteintes cardiaques, en association aux traitements usuels (électrostimulation en cas de troubles de la conduction de haut grade, inhibiteurs de l'enzyme de conversion en cas d'altération de la fonction ventriculaire, anti-inflammatoires en cas de péricardite).

 Manifestations articulaires
Les manifestations articulaires, en dehors des arthralgies de l'ECM, bénéficient d'un traitement par amoxicilline ou par doxycycline pendant un mois. Le recours aux céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone) est une autre possibilité, en général réservée aux échecs des molécules précédentes.

III. PREVENTION

Protéger les parties exposées
La prévention de la maladie de Lyme s'applique dans les situations exposant aux morsures de tique, tout particulièrement pour certaines professions. Elle consiste alors à protéger les parties exposées, notamment les membres et la tête, par des vêtements couvrants et des chaussures fermées.

Répulsifs
L'utilisation de répulsifs actifs sur les arthropodes est conseillée. Le diéthylméthylbenzamide (DEET) dont les concentrations vont de 35 % ou de 50 % (Insect-Ecran, Moskizol, Mousticologne, Ultrathon) permet une protection d'environ quatre heures. Il résiste à l'eau, à la chaleur et à la sudation. Il ne doit pas être utilisé chez l'enfant.

Tissus et vêtements
Enfin, l'imprégnation des tissus et des vêtements par des répulsifs, sous forme d'aérosols de perméthrine (Insect-écran, Moustifluid, Moustidose, Moskizol), complète cet arsenal de mesures prophylactiques.

Extraction délicate de la tique
L'examen systématique de tout le revêtement cutané est recommandé après quelques heures passées en zone d'exposition. L'ablation de la tique, au cours des 24 premières heures, réduit le risque de contamination. L'extraction délicate s'effectue au mieux avec une pince spécifique (« tire-tiques ») en évitant d'éclater ou d'arracher la tique.

Le cas des antibiotiques
Le traitement antibiotique des morsures de tique n'est pas inhabituel. Cependant, les études prospectives randomisées en double aveugle n'ont pas fait la preuve du bénéfice de ce traitement antibiotique systématique par rapport à l'abstention thérapeutique associée à une surveillance clinique attentive. De la même façon, une métaanalyse portant sur 600 patients n'a pas démontré l'efficacité d'une antibiothérapie prophylactique. Une seule étude laissait entrevoir l'intérêt d'une antibiothérapie par doxycycline chez des patients à risque élevé de maladie de Lyme après morsure de tique. L'utilisation de l'amoxicilline est en revanche justifiée chez les femmes enceintes du fait du risque, cependant faible, d'infection ftale.

Recherche vaccinale
Il n'y a pas de vaccin actuellement disponible en Europe chez l'homme. L'hétérogénéité des espèces de Borrelia européenne impose la recherche de vaccins multivalents à l'inverse de la situation américaine où un vaccin monovalent, constitué de protéines de surface recombinantes (sous unité OspA) est déjà utilisé.