Plus d’objectif de LDL et utilisation exclusive des statines

Afin d’être en phase avec ce qui a été démontré dans les essais thérapeutiques contrôlés et de ne pas être influencé par des raisonnements théoriques non validés et/ou par des problèmes de conflits d’intérêts, un nouveau mode d’élaboration des recommandations pour la pratique a été développé aux États-Unis.

Les grands changements sont que les recommandations doivent répondre à des questions précises, préalablement posées et cliniquement pertinentes. Les réponses doivent prendre en compte la totalité des données disponibles et non pas seulement celles favorables à des raisonnements théoriques préétablis : ceci doit conduire à ne retenir que les méta-analyses et, en leur absence, à effectuer une méta-analyse. Des méthodologistes indépendants et des représentants de groupe de patients doivent participer aux groupes de travail. Les avantages et risques des choix thérapeutiques possibles doivent être évalués et pris en compte. Les présidents des groupes de travail ne doivent pas avoir de conflits d’intérêts. S’il est nécessaire de disposer de l’avis d’un expert ayant d’importants conflits d’intérêts, il sera entendu, mais il ne pourra participer au vote des décisions.

Les recommandations doivent être envisagées comme des propositions devant étayer une décision partagée faisant du patient un acteur de la décision en fonction de ses valeurs et préférences.

Abandon des cibles de LDL

Les titres des deux recommandations annoncent le changement : aucune n’utilise les termes d’hypercholestérolémie et/ou de dyslipidémies. Ce choix n’est pas anodin puisque ces recommandations ne fixent plus de cible absolue de LDL à atteindre mais proposent un même et simple principe : l’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire (CV) absolu en utilisant une grille spécifique à chacun des deux pays, puis, si le niveau de risque dépasse un certain seuil, la prescription d’une statine.

Les Américains expliquent la raison de l’abandon des cibles par le fait qu’il n’y a aucune donnée pertinente qui valide une quelconque cible lipidique. Les études disponibles n’ont évalué que des traitements contre un placebo ou une prise en charge usuelle, ou des traitements comparés selon la dose utilisée. Il n’y a donc aucune donnée permettant d’affirmer que, quel que soit le traitement utilisé, atteindre un taux de LDL, plutôt qu’un autre, apporte un bénéfice qui soit supérieur à son risque.

Uniquement les statines

Dans ces recommandations, la seule garantie d’obtenir un bénéfice clinique est d’utiliser une statine. Les Nord-Américains sont clairs sur ce point puisqu’ils écrivent : « les autres traitements que les statines n’ont pas un rapport bénéfice risque suffisant ou suffisamment évalué pour pouvoir être proposés ». Les Anglais, quant à eux, font la liste des traitements modifiant la valeur plasmatique des paramètres lipidiques, seuls ou en association, et écrivent qu’aucun d’eux, hors statines n’a de place « en prévention primaire, en prévention secondaire, chez les insuffisants rénaux, chez les diabétiques de type 1 et les diabétiques de type 2 ». Les Anglais ajoutent même : « ne conseillez pas à vos patients de prendre des stanols ou des stérols ou des oméga-3 en prévention des maladies cardiovasculaires » et « prévenez-les qu’il n’y a aucune preuve qu’ils aident à diminuer le risque cardiovasculaire».

La dose de statine à utiliser dépend du risque cardiovsculaire ou de la situation clinique. Lorsqu’il y a des marqueurs de risque élevé, il est proposé d’utiliser une forte dose de statine. Pour les Nord-Américains, il s’agit de la dose associée à une réduction relative d’au moins 50 % du LDL en cas de risque cardiovasculaire élevé et à une réduction relative de 35 à 50 % du LDL en cas de risque cardiovasculaire intermédiaire.

En pratique

Les nouvelles recommandations nord-américaines et anglaises pour la prise en charge des paramètres lipidiques afin de diminuer le risque cardiovasculaire reposent sur des bases validées. C’est le niveau de risque qui doit guider l’utilisation ou non d’une statine et uniquement d’une statine. Le dosage du LDL sert à évaluer l’observance.

Références :

Recommandations nord-américaines : Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation dois : 10.1 161/01.cir.0000437738.63853.7a.

Recommandations anglaises : http://guidance.nice.org.uk/CG/WaveR/123/Consultation/Latest