En France, le dépistage de la trisomie 21 fœtale (T21) fait partie des examens que les médecins et sages femmes doivent obligatoirement proposer aux femmes enceintes lors du suivi de la grossesse. Il associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre, réalisé à partir d’un prélèvement sanguin, et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur craniocaudale. Un calcul global est réalisé incluant l’âge de la mère. Si le risque est supérieur à 1/250, un prélèvement invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) est proposé. Ces gestes comportent un risque faible mais non négligeable de fausses couches (0,5-1 %).
Depuis 2013, un nouveau test de dépistage des trisomies 21, 13 et 18 est disponible. Il repose sur l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel (DPNI). Il est beaucoup plus précis que le test de dépistage actuel, avec une sensibilité proche de 99 %. Son utilisation a été validée dans une population à haut risque de T21, c’est-à-dire pour le groupe de patientes dont le risque est > 1/250 après le test classique. Il permet de réduire de 95 % le nombre d’amniocentèses.
Ce test étant un dépistage, tout résultat positif doit être vérifié par un test invasif. L’échographie du premier trimestre est également indispensable et n’est en rien remplacée par ce nouveau test.
Celui-ci ne devrait donc être prescrit qu’aux patientes à risque après le dosage des marqueurs sériques. Mais la technique évolue très vite et quelques études récentes permettent de penser qu’il est également réalisable en première intention, à la place des marqueurs sériques. Néanmoins, il reste coûteux (environ 390 euros) et le nombre de laboratoires actuellement capables de réaliser ce test en France est faible.
En deuxième intention après les marqueurs ?
La Haute Autorité de santé a rendu en 2015 un premier rapport sur l’état des lieux de cette technique et un deuxième rapport est en cours d’écriture sur les modalités d’utilisation de ce nouveau test. Étant donné son coût actuel et la qualité du dépistage par les marqueurs sériques (qui comprend une organisation unique dans notre pays de contrôle de qualité, aussi bien de l’échographie que du dosage des marqueurs), il serait logique que la France s’oriente vers une proposition de DPNI en deuxième intention, après les marqueurs pour les patientes ayant par exemple un risque entre1/10 et 1/1 000. En effet, environ 85 % des fœtus porteurs de T21 sont dans le groupe des patientes avec un risque > 1/250, et 95 % des 15 % non dépistés par les marqueurs sont dans le groupe des patientes entre 1/251 et 1/1 000.
Cette organisation permettrait de dépister environ 95 % des fœtus porteurs de T21 en diminuant de 90 % le taux de prélèvements invasifs. Le test utilisant l’ADN fœtal pourrait ainsi être proposé à seulement 20 % des femmes enceintes.
Si, dans l’avenir, son prix diminue, une modification de l’organisation du dépistage pourrait être proposée.
Les dépistages de la T13 et T18 sont également inclus dans le DPNI mais sont un peu moins fiables. Cependant, la majorité des fœtus porteurs de T13 et 18 présentent des anomalies à l’échographie.
Il existe des faux positifs et faux négatifs de ces tests liés, par exemple, au fait que l’ADN qui circule est d’origine placentaire et non fœtale. Il peut exister des différences entre le caryotype du fœtus et du placenta.
Certaines compagnies proposent également le dépistage des anomalies des chromosomes sexuels et l’analyse de certaines microdélétions. Le problème repose sur la prévalence de ces anomalies. Lorsque la prévalence est faible, voire très faible, la valeur prédictive du test (c’est-à-dire le nombre de fois que le fœtus sera porteur de l’anomalie recherchée quand le test est positif) est faible. Le nombre de faux positif sera donc élevé et avec lui le nombre d’amniocentèses inutiles. Nous risquons de retomber dans la situation actuelle pour un bénéfice nul.
D'après un entretien avec le Pr Alexandra Benachi, chef de service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hl Antoine-Béclère, Clamart
En savoir plus :
Bianchi DW et al. CARE Study Group. N Engl J Med 2014;370:799-808
Benachi A et al. Obstet Gynecol 2015;125:1330-7
Gil MM. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:249-66
Norton MEet al. N Engl J Med 2015;372:1589-97
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