Poumons des prématurés : absence d'efficacité de la dexaméthasone

Publié le 10/01/2001

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L ES prématurés mis sous ventilation artificielle à la naissance courent un grand risque de développer une maladie pulmonaire chronique. Ce risque parmi les nouveau-nés pesant moins de 1 kg s'élève à 30 %. Puisqu'une inflammation pulmonaire précoce joue un rôle important dans la survenue de cette pneumopathie chronique, il semble tentant d'évaluer l'efficacité préventive d'un traitement précoce par la dexaméthasone.

Certaines études, mais pas toutes, évaluant des doses initiales élevées de dexaméthasone (plus de 0,5 mg/kg/jour) ont suggéré une efficacité préventive, mais aux prix de complications non négligeables (hypertension ou hyperglycémie).
Un groupe multicentrique américain, du réseau de recherche néonatale mis en place par le National Institute of Child Health and Human Development, a examiné si des doses plus modérées de dexaméthasone peuvent être efficaces et moins néfastes.

220 prématurés de très faible poids de naissance

Starck (Brigham and Women's Hospital, Boston) et coll. ont conduit l'étude chez 220 prématurés de très faible poids de naissance - entre 500 et 1 000 g - placés sous ventilation artificielle dans les douze premières heures après la naissance.
Ces nouveau-nés ont été désignés par randomisation pour recevoir, dans les vingt-quatre premières heures du post partum, soit de la dexaméthasone pendant 10 jours (0,15 mg/kg/j pendant 3 jours, puis diminution de la dose pendant 7 jours), soit un placebo.
Les investigateurs ont comparé les résultats sur la mortalité et/ou le taux de pneumopathie chronique lorsque les enfants ont atteint le seuil théorique de la 36e semaine d'aménorrhée. Il n'existe à cette date aucune différence significative entre le groupe traité par dexaméthasone et le groupe témoin sous placebo en ce qui concerne la mortalité (21 % contre 24 %, RR = 0,9), le taux de pneumopathie chronique (53 % contre 59 %, RR = 0,9), ou les deux combinés (63 % contre 69 %, RR = 0,9). A 28 jours de vie, les bébés du groupe dexaméthasone sont moins susceptibles de nécessiter de l'oxygène ou d'être traités par dexaméthasone par rapport aux bébés témoins, mais ils ont presque trois fois plus de risque d'être traités pour une hypertension (13 % contre 5 %) et deux fois plus de risque de recevoir de l'insuline pour hyperglycémie (23 % contre 12 %).

Trois fois plus de perforations gastro-intestinales

En outre, pendant les 14 premiers jours après la naissance, le taux de perforation gastro-intestinale spontanée se révèle 3 fois supérieur dans le groupe dexaméthasone. Cette complication inattendue semble être associée à l'administration concomitante d'indométacine. Une explication possible pour cette complication pourrait être que la dexaméthasone et l'indométacine inhibent la production des prostaglandines en deux points de leur voie de synthèse, et les prostaglandines jouent un rôle dans le maintien de l'intégrité de la muqueuse intestinale.
Enfin, les bébés du groupe dexaméthasone ont un plus faible poids et un plus petit périmètre crânien arrivés au terme théorique de 36 semaines d'aménorrhée que les bébés du groupe placebo, même si davantage de bébés dans le groupe placebo ont ultérieurement été traités par dexaméthasone.
En résumé, bien que les doses initiales de dexaméthasone soient plus faibles que celles utilisées dans les précédentes études ou dans la pratique clinique, elles sont associées à un risque accru de perforations gastro-intestinales (lors d'un traitement concomitant par indométacine) ainsi qu'à un risque accru d'hypertension, d'hyperglycémie et de retard de croissance. « Etant donné ces complications sérieuses et l'absence de bénéfice, concluent les investigateurs, nous pensons que le traitement précoce par dexaméthasone, en prévention de la maladie pulmonaire chronique chez les nouveau-nés de poids de naissance extrêmement faible, n'est pas indiqué. »

« New England Journal of Medicine », 11 janvier 2001, p. 95.

Dr Véronique NGUYEN