Prise en charge en soins primaires

En France, 17 à 20 % des adultes présentent des épisodes migraineux plus ou moins récurrents. S’il n’y a pas d’évaluation de la population pédiatrique touchée par cette pathologie, des extrapolations avec des données provenant des États-Unis laissent penser que 5 à 10 % des enfants sont également touchés par cette maladie dont la prévalence dans la population adulte féminine est trois fois supérieure à celle enregistrée chez les hommes. Dans tous les cas, « le médecin généraliste est le premier acteur de la prise en charge de la migraine », affirme le docteur Anne Donnet, neurologue au centre d’évaluation et de traitement de la douleur de l’Hôpital de la Timone (Marseille).

En l’absence de marqueurs biologiques, « le diagnostic de la migraine repose intégralement sur la clinique. Après un interrogatoire approfondi qui permettra de valider ou non l’hypothèse de céphalées migraineuses, le médecin devra, le cas échéant, établir l’historique de la pathologie de son patient avant de mettre en place une prise en charge thérapeutique adaptée », explique le Dr Donnet. Les recommandations en la matière distinguent principalement deux types de migraines : avec ou sans aura.

Un diagnostic qui repose sur des critères très précis

Après avoir écarté toute maladie organique, le diagnostic de la migraine sans aura, de loin la plus fréquente, est retenu lorsqu’il y a eu au moins 5 épisodes de céphalées ayant duré de 4 à 72 heures (sans traitement) et présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatérale, pulsatile, d’intensité modérée à sévère, aggravée par les efforts physiques. Les crises doivent également s’accompagner d’un des symptômes suivant : nausées ou vomissements, photophobie et phonophobie.

Le diagnostic des migraines avec aura visuelle qui précède la crise (20 % des cas) suit également un ensemble de critères établis par la Société internationale de la migraine (International Headache Society - IHS), qui font toujours référence. Certains patients ne présentent que des crises avec aura, d’autres alternent crises avec ou sans aura. Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles.

Un espoir dans le traitement de fond

Une fois le diagnostic posé, le généraliste est également à même de mettre en place un traitement adapté. Le problème principal réside dans le fait que « la très grande majorité de ces patients se retrouve en dehors des circuits de soins, soit parce qu’ils n’y sont jamais rentrés, soit parce qu’ils en sont sortis », explique le Dr Donnet. « Parce qu’ils ne sont pas atteints d’une forme très sévère, par fatalisme ou parce que les médicaments de base fonctionnent bien pour eux », ils ont ainsi tendance à n’avoir pas ou plus recours aux services d’un médecin.

Pour autant, « la prise en charge des épisodes de crise est bien formalisée », affirme le Dr Donnet. Elle se résume à la prescription de triptans en associant éventuelle avec un anti-inflammatoire en cas de crise sévère. En cas d’échec thérapeutique ou de doute, le Dr Donnet enjoint ses collègues généralistes à « prendre l’avis d’un neurologue et en dernier lieu d’un spécialiste de la migraine ».

Enfin, « les traitements de fond qui reposaient jusqu’à présent sur des antihypertenseurs (propanolol, métoprolol), des antiépileptiques (topiramate) ou des antidépresseurs (désormais hors AMM dans cette indication) » pourraient voir arriver prochainement une nouvelle classe de médicament puisque « l’utilisation en essai thérapeutique d’anticorps anti-CGRP donne pour le moment des résultats intéressants ».