Pour limiter la fuite mitrale, le dispositif MitraClip, reproduit le point chirurgical d’Alfieri, une suture bord à bord des feuillets (antérieur et postérieur) de la valve mitrale (1). Un cathéter introduit dans la veine fémorale véhicule le dispositif jusqu’à la valve mitrale via un cathétérisme transseptal sous échographie transœsophagienne et fluoroscopie. L’intervention dure une à deux heures et son taux de succès approche 95 %. Chez les patients inopérables, ce dispositif est capable de diminuer efficacement et durablement les fuites mitrales de l’IM primaire.
A éviter en cas d'insuffisance cardiaque avancée
Dans l’insuffisance mitrale (IM) secondaire où il y avait peu d’éléments de preuves, deux études récentes ont évalué l’intérêt de ce dispositif sur les réhospitalisations à 12 ou 24 mois et les décès. L’étude française académique MITRA-FR (2), menée sur 304 patients et financée par un programme hospitalier de recherche clinique, avait des critères d’inclusion larges. « Nous voulions voir si nos patients pouvaient être améliorés par le MitraClip. Les résultats sont mitigés. La technique est sécuritaire avec peu de complication, la fuite mitrale est effectivement réduite, mais sans effet sur les décès et réhospitalisations à un an. Il ne faut donc probablement pas implanter de clip quand c’est trop tard sur des cœurs trop dégradés en insuffisance cardiaque avancée , retient le Pr Obadia. Le ventricule gauche ne doit pas être trop dilaté, la fuite mitrale sévère plus proche de la définition américaine (> 40 mm2) que de la définition européenne (> 20 mm2), utilisée dans MITRA-FR».
Une sélection rigoureuse des patients nécessaire
L’étude étasunienne COAPT sur 614 patients, proposée par l’industriel sous contrôle de la FDA, avait des critères d’inclusion très stricts. « La démarche très différente a consisté à sélectionner des patients chez lesquels le MitraClip avait le plus de chance d’ être efficace », précise le Pr Obadia. L’étude est positive, avec des taux annualisés d’hospitalisations à 24 mois (critère principal d’évaluation) de 35,8% dans le groupe « MitraClip » versus 67,9% dans le bras « traitement médical seul » (p < 0,001). De plus, dans cette population, le Mitraclip diminue la mortalité de façon très significative. « COAPT montre pour la première fois que le traitement de l’IM secondaire peut être bénéfique lorsqu’une sélection rigoureuse des patients est respectée », indique le spécialiste.
Cependant, « le traitement des insuffisances mitrales secondaires repose en première intention sur le traitement médical incluant la resynchronisation et la revascularisation , insiste le Pr Obadia. D'ailleurs, le protocole de l'essai COAPT ne donnait pas au traitement médical tout son potentiel, ce qui a pu orienter positivement le résultat final ».
Les deux études confirment le mauvais pronostic de l’IM secondaire chez les patients en insuffisance cardiaque avec un quart de patients décédés à un an. Concernant l’efficacité, une sélection rigoureuse des patients est indispensable.
D'ailleurs, le centre le plus important de l’étude COAPT n’a inclus que 8 patients par an. « En effet, nos indications restent très restrictives à Lyon. Nous essayons d’être en adéquation avec les résultats des deux études en respectant leurs conclusions. Le clip semble très efficace à la fois sur les réhospitalisations et les décès. C’est un très bel outil, s’il est utilisé à bon escient », conclut le Pr Obadia.
Chirurgien cardiaque (CHU Lyon)
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