O N sait que l'hémorragie par rupture de varices œsophagiennes (V.O.) est une complication importante de l'hypertension portale chez les patients cirrhotiques et qu'elle est associée à une mortalité importante.
L'hémostase doit être réalisée immédiatement pour contrôler le saignement aigu et pour prévenir une récurrence précoce (notamment à J 3-5) de l'hémorragie.
On sait aussi que les médicaments ou le traitement endoscopique (sclérothérapie ou ligature) peuvent contrôler le saignement aigu et parfois prévenir la récurrence ; dès lors, l'association de ces deux approches pourrait être bénéfique. Pourtant, la combinaison du traitement médicamenteux (terlipressine ou somatostatine ou un de ses analogues) au traitement endoscopique n'a parfois pas donné de meilleurs résultats que ces deux méthodes prises isolément. Enfin, l'administration d'un analogue de la somatostatine avant le traitement endoscopique n'a pas été étudié. C'est ce qui a conduit une équipe du CHU et de l'université d'Angers à mettre en place une grande étude multicentrique pour évaluer l'intérêt de l'administration de vapreotide (un analogue de la somatostatine) avant le traitement endoscopique, sur l'hémostase initiale (deux premiers jours), le taux de récurrence et la mortalité à court terme.
Vingt-deux centres français
Ce travail, engagé en partenariat avec la société suisse Debiopharm, a été réalisé dans 22 centres hospitaliers (1).
Cette étude a inclus 227 patients cirrhotiques hospitalisés pour une hémorragies digestive haute. De façon randomisée, les patients ont reçu soit du vapreotide (50 μg en bolus I.V. suivi d'une perfusion de 50 μg/heure pendant cinq jours), soit un placebo. Le traitement endoscopique était réalisé en moyenne 2,6 ± 3,3 heures après le début de la perfusion. Après exclusion de 31 patients dont le saignement n'était pas lié à une hypertension portale, il restait 98 patients dans chaque groupe. Chez douze patients, l'endoscopie soit a été impossible, soit a montré une gastropathie hypertensive portale.
Les résultats sont les suivants.
Survie et contrôle du saignement
Lors de l'endoscopie, un saignement actif était constaté chez 28 des 91 patients du groupe vapreotide (31 %) contre 43 des 93 patients du groupe placebo (46 %) (p = 0,03).
Pendant les cinq jours de perfusion, l'objectif primaire (survie et contrôle du saignement) a été atteint chez 65 des 98 patients du groupe vapreotide (66 %) contre 49 des 98 patients du groupe placebo (50 %) (p = 0,02).
Les patients du groupe vapreotide ont reçu significativement moins de transfusions (2 ± 2,2 contre 2,8 ± 2,8 ; p = 0,04).
Les taux de mortalité globale à 42 jours n'étaient pas différents entre les deux groupes.
Chez les patients cirrhotiques avec saignement de varices, « la combinaison de vapreotide et du traitement endoscopique est plus efficace que le traitement endoscopique seul. Toutefois, le traitement combiné n'affecte pas la mortalité à 42 jours », concluent les auteurs.
Signalons que cette étude arrive avec deux ans d'avance sur une grande étude nord-américaine.
« New England Journal of Medicine » du 4 janvier 2001, pp. 23-28. Paul Calès, Claude Masliah, Brigitte Bernard, Pierre-Philippe Garnier, Christine Silvain, Nathalie Szostak-Talbodec, Jean-Pierre Bronowicki, Didier Ribard, Danièle Botta-Fridlund, Patrick Hillon, Kamel Besseghir et Didier Lebrec pour le Club français pour l'étude de l'hypertension portale.
(1) Centres situés à : Angers, Nantes, la Pitié-Salpêtrière (Paris), la Réunion, Poitiers, Lille, Nancy, Nîmes, Marseille, Dijon, Beaujon (Clichy), Aurillac, Le Mans, Soissons, Villejuif, Saint-Antoine (Paris), Limoges, Caen, Clermont-Ferrand, Grenoble, Lyon.
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