L'histoire naturelle de la maladie

Testez vos connaissances sur l'hépatite virale B (2/5)

Publié le 17/09/2007

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1) Hépatite aiguë B

Elle est habituellement asymptomatique (environ 50 % des cas). La condition nécessaire (mais pas absolument suffisante) de son diagnostic est la présence d'anticorps (Ac) de type IgM (IgM anti-HBc). S'ils sont absents, il peut s'agir de la réactivation d'une hépatite chronique (voir plus bas).

L'hépatite aiguë évolue le plus souvent vers la guérison (90 %).

Les risques évolutifs sont donc :

1.1) : la possibilité d'hépatites fulminantes (1 %) ;

1.2) le développement possible d'une hépatite chronique, marqué par la persistance de l'antigène de surface du virus B (AgHBs) : de 5 à 10 % des cas chez l'adulte, mais beaucoup plus souvent chez le nouveau-né (90 %) et le jeune enfant (30 %).

2) Hépatite chronique B

2.1) Elle est classiquement définie par la persistance de l'Ag HBs plus de six mois après le début de la maladie.

2.2) L'hépatite chronique B comporte quatre phases évolutives.

2.2.1) Phase1 ou de tolérance immunitaire. Ses caractéristiques sont les suivantes :

2.2.1.1) elle serait favorisée par la présence de l'Ag HBe (marqueur classique de réplication virale), qui contribuerait à induire la tolérance immunitaire vis-à-vis des hépatocytes infectés ;

2.2.1.2) en raison de la tolérance immunitaire, les transaminases sont normales malgré un taux très élevé d'ADN viral B ;

2.2.1.3) la ponction biopsie hépatique (PBH) n'est pas indiquée (elle montrerait l'absence de lésions significatives) ;

2.2.1.4) il n'y a pas d'indication à un traitement antiviral à cette phase de l'hépatite chronique ;

2.2.1.5) il convient en revanche de dépister l'entourage car ces malades sont très contagieux (leur virémie est très élevée) ;

2.2.1.6) cette phase dite d'immunotolérance est souvent observée chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes qui ont été contaminés à la naissance ;

2.2.1.7) la transition avec la phase suivante peut être brutale et prise à tort pour une hépatite aiguë.

2.2.2) Phase2 ou d'hépatite chronique à virus sauvage (avec présence de l'AgHBe dans le sérum). Ses caractéristiques sont les suivantes :

2.2.2.1) il apparaît une réponse immune qui entraîne la survenue de lésions hépatiques (nécrose et inflammation) ;

2.2.2.2) cela va de pair avec une augmentation des transaminases (notamment des alanine aminotransférases [Alat]) ;

2.2.2.3) l'Ag HBe est toujours présent dans le sérum, mais la quantité d'ADN viral B diminue ;

2.2.2.4) la PBH, si elle est réalisée, montre des lésions d'hépatite chronique active ;

2.2.2.5) le traitement antiviral est indiqué ;

2.2.2.6) cette phase d'hépatite chronique avec présence d'Ag HBe peut être prolongée et sévère, aboutissant parfois à la constitution d'une cirrhose.

2.2.3) Phase3 ou de portage inactif. Ses caractéristiques sont les suivantes :

2.2.3.1) le contrôle immunitaire spontané ou induit par le traitement (interféron ou analogues nucléos(t)idiques) entraîne :

– une baisse de la virémie (ADN viral < 10 puissance 4 copies/ml),

– une séroconversion HBe (disparition de l'Ag HBe, puis apparition de l'anticorps [Ac] anti-HBe),

– une normalisation des Alat,

– l'absence d'activité inflammatoire sur la PBH (si on la réalisait)... ;

2.2.3.2) il persiste cependant dans les hépatocytes de l'ADN viral B (dit ADN superenroulé) qui peut être à l'origine d'une réactivation virale ;

2.2.3.3) s'il y a réactivation virale, elle peut se faire sous deux formes distinctes :

a) hépatite chronique à virus sauvage (avec à nouveau présence de l'Ag HBe) ou

b) jusqu'à 30 % des cas de portage inactif, apparition d'une hépatite chronique n'exprimant plus l'Ag HBe – ce qui est dû à un virus mutant (en général une mutation dans la région précore) incapable d'exprimer cet antigène. Cette hépatite chronique Ag HBe (–) a pour caractéristique une évolution souvent fluctuante des transaminases et de la virémie B (ADN viral), d'où le risque de la confondre avec un portage inactif si l'on ne répète pas les dosages d'Alat et d'ADN viral B ;

2.2.3.4) bien que cette phase soit le plus souvent d'évolution bénigne, on n'emploie donc plus le terme de « porteur sain », car cet état ne met finalement à l'abri :

a) ni de l'existence éventuelle de lésions de fibrose, parfois sévères (séquelles de la phase précédente),

b) ni d'une réactivation virale (avec Ag HBe [+] ou Ag HBe [–]),

c) ni de la survenue d'un carcinome hépatocellulaire (CHC), favorisé par l'intégration du génome viral dans le génome de l'hépatocyte.

2.2.4) Phase 4 ou d'élimination de l'AgHBs. Ses caractéristiques sont les suivantes :

2.2.4.1) l'Ag HBs peut finir par disparaître, puis l'Ac anti-HBs peut apparaître et être le marqueur classique de la guérison de l'hépatite ;

2.2.4.2) au fil des années, l'Ac anti-HBs peut disparaître à son tour et le contact avec le VHB n'a plus alors comme seul témoin que la présence de l'Ac anti-HBc (de type IgG) ;

2.2.4.3) la persistance d'ADN viral B superenroulé peut être à l'origine des événements suivants :

a) réplication virale aminima ou même de réactivation possible en cas de bouleversement immunitaire (chimiothérapie...),

b) infection virale B dite occulte,

c) carcinogenèse hépatique, notamment lorsqu'il existe une cirrhose (en sachant que l'on peut aussi observer des CHC en l'absence de cirrhose au cours de l'hépatite chronique B).

3) Cirrhose virale B

Elle peut se compliquer (comme toute cirrhose) des manifestations suivantes :

3.1) insuffisance hépatocellulaire,

3.2) hypertension portale (il faut rechercher des varices oesophagiennes par l'endoscopie),

3.3) carcinome hépatocellulaire, qu'il faut dépister en réalisant régulièrement (au minimum tous les six mois) des échographies du foie et des dosages de l'alpha-foetoprotéine. Il faut cependant savoir qu'au cours de l'hépatite B le CHC peut apparaître en l'absence de cirrhose constituée.

Réponse

L'assertion 1.1) est inexacte. En effet, l'hépatite aiguë B n'est pas asymptomatique dans seulement la moitié des cas, mais plutôt dans 75 % des cas.

Références

– C. Eugène, L. Costentin, S. Beaulieu. Les hépatites virales. 2e édition. Masson, 2004.
– C. Trépo, P. Merle, F. Zoulim. Hépatites virales B et C. John Libbey Eurotext, 2006.
– Hoofnagle J et al. Management of hepatitis B : Summary of a clinical research workshop « Gastroenterology » 2007 ; 45 : 1056-75.

> Dr CLAUDE EUGENE CHI POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE