Tuberculose : les bénéfices d'un traitement de 4 mois

Alors que le traitement standard de la tuberculose est de 6 mois, une méta-analyse publiée dans « Nature Medicine » montre qu'un traitement de 4 mois seulement pourrait bénéficier à 47 % de patients.

Le traitement standard actuel de la tuberculose combine quatre antibiotiques : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. « Ce traitement de 6 mois, qui par ailleurs a largement fait ses preuves, est donné à tout le monde de la même façon », précise au « Quotidien » le Dr Christian Lienhardt, co-auteur de l'étude.

Un traitement plus personnalisé

En 2014, trois essais de phase 3 (OFLOTUB, REMoxTB et RIFAQUIN) ont comparé l'efficacité d'un traitement de 4 mois à celle du traitement standard de 6 mois. Les schémas thérapeutiques étaient différents d'un essai à l'autre. « Dans chacun des essais, une fluoroquinolone, un antibiotique à large spectre actif contre Mycobacterium tuberculosis, a remplacé un antibiotique usuel, l'éthambutol ou l'isoniazide », explique le Dr Lienhardt, qui a dirigé l'essai français OFLOTUB.

Ces trois essais de non-infériorité, publiés dans un même numéro du « New England Journal of Medicine », se sont toutefois révélés négatifs : le fait de raccourcir le traitement à 4 mois avec inclusion d'une fluoroquinolone n'a pas été aussi efficace que le traitement standard. « C'est ce qui justifie de les avoir rassemblés dans cette méta-analyse pour mieux comprendre les résultats et obtenir une puissance statistique nettement supérieure », souligne le Dr Lienhardt.

Au total, 3 405 patients ont été inclus dans l'analyse, 2 001 dans le groupe 4 mois et 1 404 dans le groupe contrôle. Pour 34 % des patients, ceux présentant un profil plus sévère de la maladie, même le traitement de 6 mois était insuffisant. « Ces patients, définis comme "difficiles à traiter", étaient caractérisés par un frottis d'expectoration de stade 3+, autrement dit ils présentaient beaucoup de bacilles de Koch, et par la présence d'au moins une cavité pulmonaire à la radiographie », note l'auteur.

Au contraire, pour 47 % des patients, le traitement de 4 mois était aussi efficace que celui de 6 mois. Ces patients, « faciles à traiter », présentaient très peu de bacilles au frottis d'expectoration et aucune cavité à la radiographie. Ces patients pourraient donc bénéficier d'un traitement plus court, sans risque de surtraitement et en limitant ainsi les risques de toxicité liés au traitement.

Pour les 19 % restants, correspondant à des patients ayant une maladie de sévérité modérée, le traitement standard était satisfaisant. Ces résultats montrent l'intérêt d'une prise en charge plus personnalisée, et non d'un protocole identique pour tous.

Améliorer l'adhésion au traitement

Par ailleurs, « nous avons montré que le fait de manquer seulement 10 % des doses multipliait par 5 le risque d'échec du traitement », alerte le Dr Lienhardt. Il est donc essentiel de s'assurer de la bonne adhésion des patients au traitement, en particulier chez les patients « difficiles à traiter ».

« Dans certains pays de forte endémie tuberculeuse où tous les moyens ne sont pas toujours disponibles pour favoriser l'adhésion au traitement, une approche stratifiée, fondée sur les marqueurs bactériologiques et radiographiques, pourrait être mise en place », estime le Dr Lienhardt.

Les futurs essais évaluant cette approche devront par ailleurs prendre en compte les nouveaux outils, tels que le GeneXpert. « Ce nouveau test de la tuberculose consiste en un appareil qui permet de collecter et d'analyser le crachat des patients en 1 heure, de manière beaucoup plus fiable que le frottis d'expectoration », décrit le Dr Lienhardt.

« Même si des essais sont négatifs, il y a toujours à apprendre d'eux. Le fait de réaliser des méta-analyses offre une analyse plus sophistiquée qui permet de tirer des enseignements », conclut le Dr Lienhardt, qui encourage à standardiser les données des essais cliniques pour faciliter ce type de travail.