Le rétrécissement aortique serré, très fréquent chez le sujet âgé, a largement bénéficié de l'arrivée des valves implantables par voie percutanée (TAVI). D'abord réservé aux patients récusés en chirurgie, le TAVI a fait ses preuves chez les patients à haut risque chirurgical. Dans le haut risque, le TAVI fait mieux que la chirurgie en termes de morbimortalité. Mais dans le risque chirurgical intermédiaire, plus difficile à définir, son intérêt restait débattu.
Or deux études récentes ont montré que dans ce risque intermédiaire les TAVI font au moins aussi bien que la chirurgie. Dans l'étude PARTNER 2, utilisant une valve Sapien Edwards, TAVI et chirurgie font globalement jeu égal à deux ans en termes de décès et d'accident vasculocérébral (AVC). Chez les patients implantés par voie fémorale, le TAVI s'avère même supérieur à la chirurgie (1). L'étude SURTAVI est venue confirmer ces résultats avec la CoreValve de Medtronic. À nouveau le TAVI donne des résultats équivalents à la chirurgie en termes de décès et AVC (2) à 2 ans.
« Les indications du TAVI s’étendent désormais aux patients à risque chirurgical intermédiaire. Les recommandations américaines le privilégient (IIa). Les recommandations européennes, attendues en août prochain, devraient elles aussi lui accorder une place plus importante. Et les études en cours dans le bas risque chirurgical pourraient élargir encore ces indications à l'avenir », commente D Himbert.
Valvulopathies mitrales : remboursement du MitraClip
Les valvulopathies mitrales sont le plus souvent des fuites, de mécanismes multiples. Les techniques chirurgicales de réparation ou remplacement sont donc variées, les traitements percutanés aussi… Dans les fuites mitrales primaires liées à une maladie organique, la chirurgie reste la référence. Mais en cas de contre-indication chirurgicale, le MitraClip permet d’offrir un traitement efficace. « Le dispositif vient d'obtenir son remboursement dans cette indication, souligne D Himbert. Et dans les fuites mitrales secondaires à une dysfonction ventriculaire gauche, où la chirurgie est décevante, la voie percutanée pourrait aussi avoir une place. Une étude française, MitraFr, compare sur 800 patients ses résultats par rapport au traitement médical optimal de référence ». Affaire à suivre.
D’autres techniques de réparation par voie percutanée mimant la chirurgie sont par ailleurs en développement comme l'annuloplastie par Cardioband et l’implantation de cordages par voie transapicale. Leurs premiers résultats sont encourageants.
En revanche le remplacement de la valve par voie percutanée se heurte encore à beaucoup d'écueils techniques.
Valvulopathies tricuspides : sélection des patients
Les valvulopathies tricuspides font l'objet de nombreux travaux. Ils sont encore très préliminaires. « Et ces atteintes étant souvent associées à d'autres valvulopathies très sévères et à une maladie cardiaque gauche très évoluée, la sélection des patients qui peuvent encore en tirer un bénéfice sera primordiale », selon D Himbert.
D'après un entretien avec le Dr Dominique Himbert (CHU Bichat, Paris)
(1) Leon MB et al.Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. NEJM 2016;374:1609-20
(2) Reardon Michael J. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. NEJM 2017; 376:1321-31
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