« En réanimation, l'utilisation de la ventilation non invasive (VNI) à deux niveaux de pression est encadrée par la conférence de consensus de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) et de la Société de réanimation de langue française (SRLF), qui s'est tenue en 2006 », rappelle le Pr Emmanuel Futier (CHU Clermont-Ferrand). Elle a deux grandes indications unanimement reconnues : l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) sur décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l'œdème aigu du poumon cardiogénique.
La VNI a également été utilisée dans l'IRA infectieuse sur pneumopathie et chez le patient immunodéprimé, mais les travaux récents ne retrouvent pas les bénéfices mis en évidence dans des études antérieures. Notamment, un travail publié en 2015 (1) a montré que, comparativement à l'oxygénothérapie conventionnelle, la VNI ne permet pas de réduire la mortalité chez le patient immunodéprimé.
« Dans l'IRA de novo sur pneumopathie, la VNI n'était historiquement pas une bonne indication », poursuit le Pr Futier. Là encore, les évaluations réalisées par différentes équipes avaient donné des résultats mitigés.
La publication en 2015 de l'étude FLORALI a confirmé qu'il ne s'agit pas d'une bonne indication de la VNI, même si cette seule étude ne constitue pas une preuve formelle et définitive (2). Dans ce travail, qui a inclus quelque 300 patients, trois stratégies ont été comparées dans cette situation : l'oxygénothérapie conventionnelle, la VNI et l'oxygénothérapie nasale haut débit. « Cette dernière technique présente l'avantage de permettre l’administration d’un mélange d'air et d'oxygène réchauffé et humidifié, qui réduit potentiellement le risque d'agrégation des sécrétions pharyngées et bronchiques. De plus, elle génère une petite pression positive, ce qui pourrait participer à réduire le risque de collapsus alvéolaire », précise le Pr Futier.
Les trois approches se sont montrées comparables en termes de recours à l'intubation (critère de jugement principal de l’étude), alors que la VNI a été associée à une mortalité (critère secondaire d'évaluation) plus élevée, ce qui a conduit certains experts à se positionner contre son utilisation dans cette indication, qui relèverait donc plutôt de l'oxygénothérapie haut débit.
En revanche, la VNI semble intéressante pour le traitement de patients présentant une IRA survenant dans les suites d'une chirurgie abdominale. Une étude coordonnée par l'équipe du Pr Samir Jaber du CHU Montpellier a récemment montré qu'elle réduit le recours à l'intubation, comparativement à l'oxygénothérapie conventionnelle (3).
« Il faut donc être prudent et raisonné dans le recours à la VNI, qui ne doit concerner que les situations où elle a fait la preuve de ses bénéfices », insiste le Pr Futier, qui rappelle que, dans tous les cas, une utilisation par des équipes expertes doit être privilégiée et que l’utilisation de la VNI ne doit, en aucun cas, retarder une intubation trachéale.
Entretien avec le Pr Emmanuel Futier (CHU Clermont-Ferrand)
(1) Lemiale V et al. JAMA 2015 Oct 27;314(16):1711-9
(2) Frat JP et al. N Engl J Med 2015;372:2185-96
(3) Jaber S et al. JAMA 2016;315(13):1345-53
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