La bronchiolite aiguë, une maladie respiratoire épidémique des nourrissons de moins de 24 mois, est problématique essentiellement avant 12 mois.
Caractérisée par une obstruction plus ou moins sévère des petites voies respiratoires (1), la bronchiolite aiguë du nourrisson est à l’origine de 30 000 hospitalisations par an, dont 10 % en unité de soins aigus. De plus, près de 10 % des enfants sont réhospitalisés. Les décès sont très rares (0,08 %).
Sa définition, clinique, est simple. Une rhinite claire précède une gêne respiratoire avec toux sèche. L’auscultation retrouve des sibilants, mais aussi des sous-crépitants lors de la phase de sécrétion. La fièvre, possible, n’est pas nécessaire au diagnostic.
Le virus en cause est le VRS dans au moins 70 % des cas. Les infections par des virus multiples sont fréquentes (2), sans aggraver la maladie.
Les troubles du développement pulmonaire (tabagisme maternel pendant la grossesse, prématurité, petit poids de naissance) et des facteurs d’inflammation périnatale (assistance ventilatoire) ou d'environnement (pollution, tabagisme passif) constituent un terrain favorisant.
Les marqueurs de gravité
Les marqueurs de gravité ont été relevés dans les recommandations anglaises (3). Il faut distinguer les facteurs de vulnérabilité et les critères de gravité de la maladie.
Les facteurs de vulnérabilité constamment retrouvés sont l'âge inférieur à 6 semaines, la grande prématurité et les antécédents de dysplasie bronchopulmonaire et/ou d’assistance respiratoire néonatale. L’âge inférieur à 3 mois implique une surveillance étroite. Une cardiopathie avec shunt non opérée, les pathologies respiratoires interstitielles, une atteinte neuromusculaire ou un polyhandicap, la trisomie 21 et les déficits immunitaires sont associées à des formes graves. La gémellité n’est pas un facteur de risque, mais doit conduire à l’examen du deuxième jumeau.
Les critères de gravité sont une altération de l’état général (teint gris ou pâle, hypotonie, comportement inhabituel), un retentissement sur la prise alimentaire (moins de la moitié des quantités habituelles sur un jour) ou une détresse respiratoire marquée. Une fréquence respiratoire supérieure à 60/min, un signe objectif et fiable, doit alerter. Une SpO2 inférieure ou égale à 92 % (mesurée par oxymétrie de pouls), définit une hypoxémie et implique l’oxygénothérapie (4).
Quant aux traitements médicamenteux, la littérature est pauvre en preuves d’efficacité, mais aussi d’inefficacité. Parmi les recours non médicamenteux, le sérum salé hypertonique semblait éviter le recours à l'hospitalisation et diminuer sa durée, mais cela n’a pas été confirmé par les nouvelles données de la littérature. Il n'est ainsi pas préconisé dans les différentes recommandations.
Le drainage postural, vibration ou clapping, n'a pas d'indication. La kinésithérapie, délétère dans les formes sévères, n’a pas d'effet sur la durée d’hospitalisation ou le temps de guérison. Elle n'est plus prescrite de façon systématique. En ambulatoire, elle pourrait améliorer un tiers des enfants, et constituer un recours pour certains nourrissons, à condition d'en évaluer l'efficacité dès la première séance (5).
Que reste-t-il du traitement de la bronchiolite en ambulatoire ? Certainement une évaluation précise des facteurs de vulnérabilité et des critères de gravité pour l'orientation du nourrisson, les lavages de nez, le recours à la kinésithérapie pour certains d'entre eux, et une information précise auprès des parents pour consulter en cas d’aggravation.
* Département de pédiatrie médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU, Rouen
(1) Meissner HC. N Engl J Med 2016; 374(1): 62-72
(2) Marguet C, et al. PLoS One 2009; 4(2): e4596
(3) Ricci V, et al. BMJ 2015; 350: h2305
(4) Aubertin G, et al. Rev Mal Respir 2013;30:903-911)
(5) Evenou D, et al. Kinésither Rev 2017;17:3-8).
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