E NCORE peu utilisée en France, comparativement à l'hémodialyse, la dialyse péritonéale (DP) s'améliore au fil des années. Les solutions de dialyse, notamment, font l'objet d'une recherche constante depuis la fin des années quatre-vingt pour rehausser le pH, limiter les produits de dégradation du glucose hyperosmolaire et apporter des acides aminés afin de prévenir ou de traiter une malnutrition.
Les dépôts caramélisés
La stérilisation du glucose par la chaleur expose au risque de dépôt sur la membrane péritonéale de produits de dégradation (caramélisés) qui peuvent modifier la morphologie de la membrane. Communément, un pH proche de 5,2 est nécessaire pour stériliser la solution glucosée, d'où la nécessaire addition d'un tampon lactate. Une nouvelle solution à pH neutre (pH = 7,4) appelée Physioneal (Baxter), devrait prochainement être disponible. Cette dernière est obtenue avec un tampon lactate-bicarbonate et un système de double poche, l'une contenant la glucose et le calcium ionisé, l'autre, le compartiment basique. Une meilleure biocompatibilité devrait permettre de maintenir les fonctions de la membrane péritonéale à long terme. Déjà, des essais cliniques comparant Physioneal à une autre solution standard tamponnée au lactate ont montré une baisse très significative des douleurs abdominales en début d'infusion, douleurs liées au caractère acide de la solution. La mesure du CA125, reflet de la masse mésothéliale (péritonéale), devenait progressivement plus élevée dans le groupe sous Physioneal à trois et six mois (différence significative à la fin de l'étude). Enfin, la prévalence des péritonites à six mois était identique dans les deux groupes.
Une méthode peu pratiquée en France
La dialyse péritonéale est utilisée en alternative à l'hémodialyse pour 10 % des insuffisances rénales terminales en France. C'est peu par rapport à d'autres pays d'Europe comme l'Angleterre où, pour des raisons économiques, la DP concerne 45 % des patients.
Ce faible recours à la DP a au moins deux explications :
- un tiers des malades arrivent tardivement à la dialyse sans avoir vu un néphrologue. Dans ce contexte d'urgence lié aux risques de l'inflation hydrique, le patient va d'emblée à l'hémodialyse, puis continue d'être pris en charge par la même équipe. Pour les patients dont le diagnostic d'insuffisance rénale a été fait précédemment, de 20 % à 25 % choisissent la DP quand on leur a proposé et expliqué cette technique ;
- la prise en charge de la DP est probablement insuffisante. Le remboursement est négocié par les associations de malades qui disposent chacune d'un budget spécifique. Dans les pays d'Europe où hémodialyse et DP sont prises en charge de façon similaire (pays scandinaves), la proportion de patients sous DP s'élève à 20-25 %.
La DP peut se faire en continu dans la journée ou de façon automatisée la nuit, grâce à une machine (cycleur). La dialyse manuelle nécessite une surveillance pointilleuse puisque des solutés sont passés en continu mais, à l'inverse, de nouveaux cycleurs très performants permettent de mener une vie normale. « Dans un cas, la personne consacre trois fois quatre heures par semaine à l'hémodialyse mais ne s'en occupe pas ; dans l'autre, elle gère elle-même son ultrafiltration au domicile. Il s'agit vraiment d'un choix de vie », a rappelé le Pr Ryckelynck.
D'après un entretien avec le Pr Jean-Philippe Ryckelynck (Caen), durant un symposium Baxter, Paris.
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