Vers une prise en charge encadrée et organisée

L’étude NELSON a considérablement augmenté la spécificité du dépistage grâce à une stratégie identifiant 3 classes de nodules selon leur volume (cf. encadré). Sur l’ensemble des nodules découverts dans l’étude NELSON, 2,2 % sont classés positifs (0,9 % de cancers ; 1,3 % de faux positifs, contre 24 % dans l’étude NLST).

« Cette stratégie doit désormais guider le dépistage et la conduite à tenir devant un nodule, car elle limite les examens inutiles potentiellement néfastes, les chirurgies futiles et le surcoût qui jusqu’ici freinait le dépistage organisé », estime le Pr Marie Wislez, pneumologue spécialisée en cancérologie à l’hôpital Cochin, Paris.

Derrière le nodule, le patient

Seuls les nodules positifs (d’emblée ou au 2e scanner à 3 mois) sont à explorer, et dans une filière spécialisée. « S’il n’y a en général pas d’urgence carcinologique à explorer et prendre en charge ces nodules isolés de taille supracentrimétrique, l’angoisse générée par leur découverte est difficilement supportable pour le patient. Des équipes s’organisent pour des explorations systématiques en hôpital de jour nodule », indique le Pr Wislez.

Ces explorations de nodules au cours d’un parcours ambulatoire rapide débutent par un bilan à la fois d’extension (PET Scan au 18FDG, IRM cérébrale) et d’opérabilité (EFR-DLCO). La documentation histologique n’est pas toujours possible, mais une biopsie sous scanner est parfois tentée et programmée et en cas de suspicion d’atteinte médiastinale une ponction sous échographie endobronchique, voire transœsophagienne est réalisée, qui permet le diagnostic et le stagging.

Suit une réunion de concertation pluridisciplinaire, avec oncologue, pneumologue, chirurgien thoracique et radiothérapeute. « À la fin de ce parcours, même s’il n’y a pas d’anapath et donc de diagnostic de certitude, le patient est informé. Sa prise en charge a commencé et cela le rassure », précise le Dr Mathieu Coblence, chirurgien thoracique à l’hôpital Claude Gallien, Le Quincy-sous-Sénart. Selon la décision prise (si possible exérèse, sinon radiothérapie stéréotaxique), le patient revoit rapidement le médecin référent pour l’annonce de la stratégie adoptée puis le chirurgien ou le radiothérapeute. S’il est opérable, un bilan est pratiqué avec en général, du fait des comorbidités, un bilan cardiaque complet (échographie cardiaque transthoracique, écho doppler des troncs supra-aortiques). Il sera proposé une prise en charge par un tabacologue en cas de tabagisme actif.

L’exérèse chirurgicale doit être carcinologique. « Plusieurs études rétrospectives ont montré que la résection infralobaire (segmentectomie) de nodules inférieurs à 2 cm est acceptable quand des marges larges peuvent être réalisées. Les résultats d'études de phase III (lobectomies vs exérèse infralobaire) validant cette technique sont attendues dans l’année », note le Pr Wislez. Lorsqu’elle est possible, la voie mini-invasive est privilégiée (vidéothoracoscopique) par un ou deux trocarts de 1 cm. Les sutures par pinces agrafantes endothoraciques (qui coupent et agrafent en même temps) limitent le temps chirurgical, les fuites et la durée de drainage. « Parallèlement au mini-invasif, la réhabilitation accélérée après chirurgie (RAAC) se développe (1) pour réduire la morbimortalité. En salle de réveil, le patient marche, fait du vélo, ouvre ses poumons…un premier pas vers une chirurgie ambulatoire », indique le Dr Coblence.

(1) Bardet J. et al., Rev Mal Respir2016;33(5):343-9