Préconisations de la Société de pneumologie de langue française de 2016 (1), guide “parcours de soins” de la Haute autorité de santé (HAS) (2, 4), recommandations de la HAS sur les bonnes pratiques du sevrage tabagique (5) et une fiche sur la réhabilitation respiratoire (6) : tous ces documents attestent de l’intérêt du corps médical et des autorités de santé pour le fardeau de santé publique que représente la BPCO. L’objectif de cet article est de faire le point sur les médicaments inhalés indiqués dans cette pathologie et sur les critères généraux de choix des dispositifs d’inhalation qui leur sont associés.
LA SÉVÉRITÉ DE LA BPCO ORIENTE LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La vérification d’une obstruction bronchique (rapport VEMS/CVF < 70 %) est indispensable au diagnostic de BPCO. La dyspnée et la fréquence des exacerbations nécessitant une intervention thérapeutique sont les deux principaux critères qui guident le choix des médicaments inhalés.
La dyspnéeElle est fréquemment sous-évaluée. Il est donc important d’utiliser des outils appropriés comme l’échelle modifiée du Medical Research Council (mMRC) qui comporte 5 stades (voir encadré E1). L’essentiel est d’évaluer le handicap lié à la sévérité de la BPCO, notamment son impact sur la qualité de vie. Plusieurs auto-questionnaires simples et courts peuvent contribuer à l’évaluation du retentissement global de la maladie. Le questionnaire CAT (COPD Assessment test) est validé sans sa version française (7).
E. 1- échelle modifiée du Medical Research Council (mMRC) d'évaluation de la gravité de la dyspnée
• Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages)
• Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
• Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
• Stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat
• Stade 4 : dyspnée au moindre effort
Les exacerbations
Le nombre annuel d’exacerbations, c’est-à-dire les périodes d’aggravation aiguë des symptômes, non systématiquement d’origine infectieuse, qui ont justifié une intervention médicale, doit être pris en compte. La fréquence annuelle des exacerbations est globalement stable sur plusieurs années chez un même patient ; environ un quart des patients ne fait aucune exacerbation de BPCO en trois ans mais un quart en fait au moins quatre sur cette même période (8). Ce dernier quart correspond aux patients considérés comme des « exacerbateurs » fréquents, notamment dans le cadre des libellés des indications de l’AMM des médicaments inhalés.
E. 2- le patient au centre du dispositf
• Comme dans toute pathologie chronique, l’implication du patient dans sa prise en charge est essentielle.
• Elle devra être recherchée et renforcée à travers une démarche participative sur ses attentes, ses motivations et capacités à modifier son mode de vie, les éléments majeurs de sa prise en charge thérapeutique et les modalités de son suivi.
LES DISPOSITIFS D’INHALATION PRÊTS à L’EMPLOI (HORS NÉBULISEURS)
Le dépôt pulmonaire des médicaments inhalés et donc leur efficacité dépendent de nombreux facteurs. Certains sont communs à tous les dispositifs comme la position de maintien du dispositif après armement et au moment de l’inhalation, et la nécessité d’une pause respiratoire en fin d’inhalation. D’autres sont spécifiques au dispositif choisi comme les modalités d’armement, de chargement, de déclenchement, l’agitation avant inhalation, la nécessité d’une bonne coordination main-poumon ou d’un débit inspiratoire suffisant.
→ Dans la BPCO, la technique d'inhalation est deux fois plus souvent incorrecte chez les patients de plus de 60 ans, et quatre fois plus chez ceux de plus de 80 ans (9). La mauvaise utilisation et/ou une mauvaise observance contribuent à un moins bon contrôle des symptômes, à une augmentation du risque d’exacerbation, de visite aux urgences, d’hospitalisation et même de décès (10, 11). Il est donc important d’éduquer le patient au bon usage des dispositifs prescrits. Néanmoins, une mauvaise observance et la nature des lésions pulmonaires de la BPCO sont souvent impliquées dans l’efficacité jugée insuffisante des traitements. L’observance peut être évaluée en utilisant le score de Girerd proposé par l’Assurance maladie (ameli.fr) et en consultant les retraits en pharmacie via la carte Vitale (12). La prescription du traitement doit prendre en compte les attentes et capacités du patient. De nombreux inhalateurs de conceptions différentes sont disponibles (www.guide-zephir.com) : aérosols-doseurs pressurisés, inhalateurs de poudre sèche et un brumisateur.
Les aérosols-doseurs
Les aérosols-doseurs pressurisés contiennent le ou les principe(s) actif(s) sous forme liquide (solution ou suspension) et les délivrent sous forme d’un aérosol à l’aide d’un gaz propulseur sous pression et d’une valve de pulvérisation.
→ La grande majorité des aérosols-doseurs sont déclenchés manuellement par les patients lors de l’inhalation et requièrent une bonne coordination entre le déclenchement et l’inhalation (« coordination main-poumon ») pour une inhalation efficace. Quelques aérosols-doseurs sont déclenchés par l’inspiration (seuls exemples : salbutamol Airomir Autohaler et béclométasone QVAR Autohaler) et ne nécessitent pas de coordination main-poumon. Aucun médicament inhalé de longue durée d’action pour le traitement continu de la BPCO n’est disponible sous forme d’aérosols-doseurs auto-déclenchés.
→ En cas de difficulté persistante à coordonner le déclenchement de l’aérosol-doseur et l’inhalation, une chambre d’inhalation peut être adjointe pour permettre une inhalation appropriée, notamment chez les patients les plus âgés. Toutes les chambres d’inhalation ne garantissent pas la délivrance de la même fraction respirable pour un médicament inhalé. Lorsqu’une chambre d’inhalation est mentionnée dans le RCP, il est fortement conseillé de respecter cette indication. Il est aussi important d’indiquer au patient que l’aérosol-doseur doit être agité avant toute utilisation lorsque les principes actifs sont sous forme de suspension (Ventoline, Airomir, Serevent, Sérétide) et de plus, qu’il convient de libérer préalablement une bouffée dans le vide (parfois plus en fonction des produits selon les notices) afin d’amorcer le dispositif, notamment après quelques jours sans utilisation.
Les inhalateurs de poudre sèche
Les inhalateurs de poudre sèche sont des dispositifs monodoses ou multidoses.
→ Les dispositifs monodoses nécessitent de recharger le dispositif avant chaque inhalation ; les doses unitaires se présentent sous forme de gélules dans des plaquettes. Une fois inséré dans le dispositif, le contenu est libéré par perçage lors de l’armement du dispositif pour permettre l’inhalation de la poudre.
→ Les dispositifs multidoses comportent soit un réservoir de poudre à partir duquel chaque dose est prélevée par un mécanisme doseur actionné lors de l’armement du dispositif, soit un nombre défini de doses unitaires contenues dans les capsules d’un blister en forme de bandelette disposé dans le dispositif au moment de sa fabrication. Dans ce dernier cas, chaque dose est libérée du blister lors de l’armement du dispositif immédiatement avant chaque inhalation.
→ Dans tous les cas, les inhalateurs de poudre sèche ne contiennent pas de gaz propulseur. La désagrégation de la poudre en particules respirables est provoquée par les forces générées par l’inhalation du patient au travers du dispositif. Même si elle est parfois perçue par les patients comme une difficulté à inhaler le médicament, aucun inhalateur de poudre sèche n’oppose une résistance à l’inspiration suffisante pour en restreindre l’usage chez les patients les plus sévères. Il est recommandé de conserver à l’abri de l’humidité (éviter la salle de bains) les plaquettes de gélules associées aux dispositifs monodoses ainsi que les dispositifs multidoses à réservoir.
Les brumisateurs
Dans les brumisateurs (soft mist inhaler), l’aérosol est généré à partir d’une solution stockée dans une cartouche (un seul dispositif de ce type : Respimat). L’énergie nécessaire à l’aérosolisation est produite par un ressort qui force le passage de la solution au travers de deux fins canaux pour produire le brumisat de médicament. Les principes actifs étant en solution, il n’est pas utile d’agiter le dispositif avant chaque inhalation. Le dispositif Respimat peut être couplé à une chambre d’inhalation mais aucune étude dans la BPCO n’a vérifié l’efficacité de cette modalité d’administration.
LES MÉDICAMENTS INHALÉS
Dans la majorité des cas, le traitement médicamenteux de la BPCO repose sur les médicaments par voie inhalée de longue durée d’action.
Les bronchodilatateurs
Ils ont une place essentielle dans la prise en charge médicamenteuse de la BPCO (1, 2).
→ Les bronchodilatateurs (BD) inhalés de courte durée d’action, agonistes β2-adrénergiques (salbutamol, terbutaline) ou anticholinergiques (ipratropium), sont essentiellement utilisés à la demande dans les formes peu symptomatiques et ne seront pas détaillés dans cette revue.
→ Les BD inhalés de longue durée d’action (12 heures ou 24 heures, tableau 1) sont indiqués dès que les symptômes nécessitent l’utilisation pluriquotidienne d’un BD de courte durée d’action. Ils diminuent la dyspnée, améliorent la tolérance à l’effort et la qualité de vie, et réduisent la fréquence des exacerbations (1).
Quatre agonistes β2-adrénergiques (formotérol, salmétérol, indacatérol et olodatérol) et trois anticholinergiques (tiotropium, glycopyrronium, uméclidinium) de longue durée d’action sont commercialisés en France (tableau 1).
L’efficacité sur les symptômes, la qualité de vie et la prévention des exacerbations est globalement du même ordre pour ces médicaments. Le choix entre un β2-adrénergique et un anticholinergique est fonction du bénéfice symptomatique individuel. Cependant, les anticholinergiques seraient plus efficaces dans la prévention des exacerbations (1).
→ Chez les patients traités par BD de longue durée d’action, un BD de courte durée d’action peut être prescrit à la demande pour soulager des accès dyspnéiques en privilégiant l’autre classe pharmacologique. En cas de réponse cliniquement insuffisante à un BD de longue durée d’action après vérification du bon usage du système d’inhalation, on peut tenter de changer de classe pharmacologique puis envisager de les associer notamment sous la forme d’associations fixes, dont les bénéfices (tableau 2) sont essentiellement observés sur la fonction respiratoire. Il s’agit de traitements de seconde ligne en cas d’efficacité jugée insuffisante d’un BD de longue durée d’action. Il existe une association fixe de BD de courte durée d’action (fénotérol + ipratropium) dont l’usage plus de 2 fois par jour doit conduire à envisager la prescription d’une association fixe de longue durée d’action.
→ Les effets indésirables les plus fréquents des β2-adrénergiques aux posologies recommandées sont des tremblements des extrémités, céphalées, palpitations, gêne oropharyngée et crampes musculaires habituellement transitoires. Les hypokaliémies et les hyperglycémies sont peu fréquentes et leur incidence est globalement du même ordre que celle observée sous placebo.
→ L’effet indésirable le plus fréquemment observé avec les anticholinergiques est la sécheresse buccale (moins de 5 % des patients). Concernant les effets systémiques de type atropinique, des dysuries ont été rapportées avec une fréquence plus grande que sous placebo. Ces évènements restent rares, notamment du fait du faible passage systémique de ces médicaments inhalés mais il ne faut pas en négliger le risque chez les patients âgés avec hypertrophie prostatique et déjà exposés à des médicaments à composante atropinique.
→ Les nébulisations de fortes doses de BD ne sont pas recommandées dans la BPCO à l’état stable ; la prescription de nébulisations dans ce contexte est réservée aux spécialistes en pneumologie.
Associations fixes d’un β2-adrénergique et d'un corticoïde inhalé et associations triples
→ Les corticoïdes inhalés (CI) seuls n’ont pas d’AMM en France dans la BPCO. Contrairement à l’asthme, les CI ne sont indiqués que sous forme d’associations fixes avec un β2-adrénergique de longue durée d'action (tableau 3), voire deux BD (tableau 4), et seulement chez des patients présentant des exacerbations répétées malgré un traitement BD continu. Les libellés des indications AMM mentionnent des seuils de VEMS différents selon les associations fixes d’un β2-adrénergique et d'un corticoïde inhalé (tableau 3). Il faut remarquer que seuls certains dosages en corticoïdes sont indiqués dans la BPCO et qu’une partie seulement des spécialités inhalées ont l’AMM dans cette indication. Les associations fixes de deux BD et d’un corticoïde sont d’apparition récente (tableau 4) et se positionnent en troisième ligne dans la prise en charge des patients BPCO comme précisé dans l’indication de l’AMM.
→ Les effets secondaires des CI sont surtout locaux : candidoses, dysphonie. Il est recommandé de se rincer la bouche avec de l'eau après les inhalations afin de réduire le risque de candidose oropharyngée. Toutefois, la possibilité d’effets généraux aux posologies recommandées dans la BPCO ne doit pas être négligée. Notamment, les corticoïdes inhalés augmentent le risque de pneumonies, sans conséquence sur la mortalité. Il est par ailleurs important de rappeler que la sévérité de l’obstruction bronchique et le tabagisme sont des facteurs indépendants de risques d’infections respiratoires basses et de pneumonies. Le risque de développer une pneumonie sous corticothérapie inhalée est plus élevé notamment en cas d’antécédent de pneumonie, chez les patients avec un VEMS < 50 % de la valeur théorique, un IMC inférieur à 19 kg/m2 ou sous antidépresseurs (13). La survenue d'une pneumonie doit conduire à réévaluer la pertinence du traitement comportant un corticoïde inhalé.
→ Enfin, les corticoïdes par voie générale au long cours ne sont pas recommandés dans les BPCO à l’état stable et sont même contre-indiqués, notamment du fait des effets secondaires fréquents et majeurs.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE AU LONG COURS
Le traitement ne se limite pas à la prescription des médicaments inhalés et comporte plusieurs autres volets : la réduction ou l’arrêt des facteurs de risque (le tabagisme pour l’essentiel, hors exposition professionnelle éventuelle qu’il faudra rechercher), la prévention des infections respiratoires (vaccins antigrippal et antipneumococcique) et la réhabilitation respiratoire.
→ Le sevrage tabagique est primordial, quel que soit le stade de la maladie, pour ralentir le déclin accéléré de la fonction respiratoire, améliorer les symptômes, réduire la fréquence des exacerbations, améliorer la tolérance à l’effort, et diminuer la mortalité globale mais également la mortalité par cancer bronchopulmonaire et de cause cardiovasculaire. Dans la BPCO, les stratégies d’aide au sevrage (14) ne diffèrent pas de celles utilisées en population générale, mais l’objectif du sevrage est d’importance particulière compte tenu de son retentissement respiratoire. Le simple fait de poser la question du tabagisme à chaque consultation et, en cas de réponse positive, de proposer une aide au sevrage a fait la preuve de son efficacité (1, 5).
→ La vaccination antigrippale annuelle et la vaccination antipneumococcique sont recommandées (15).
→ Insuffisamment pratiquée, la réhabilitation respiratoire est essentielle au traitement (1, 6). Elle doit être proposée en cas de dyspnée malgré un traitement médicamenteux optimal. La réhabilitation réduit la dyspnée, améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie, l’anxiété et la dépression, diminue la consommation de soins en réduisant les exacerbations, les consultations en urgence et la durée des hospitalisations (1). C’est un programme multidisciplinaire individualisé incluant un réentraînement à l’effort, une prise en charge nutritionnelle, psychologique et sociale, et une éducation thérapeutique. Elle ne modifie pas la sévérité de l’obstruction bronchique mais peut permettre d’inverser à long terme la spirale du déconditionnement en modifiant le comportement du patient.
Bibliographie
1- Zysman M, Chabot F, Devillier P, Housset B, Morelot Panzini C, Roche N., Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). Pharmacological treatment optimisation for stable chronic pulmonary disease. Proposals from the Société de Pneumologie de Langue Française. Rev Mal Respir 33(10) : 911-36, 2016..
2- HAS : Guide parcours de soin BPCO. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242507/fr/guide-parcours-de-soi….
3- HAS : Points critiques du parcours de soin BPCO. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242507/fr/guide-parcours-de-soi…
4- HAS : Schéma résumé du parcours de soin BPCO. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242507/fr/guide-parcours-de-soi…
5- HAS : Recommandation de bonne pratique. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommat…
6- HAS: Comment mettre en œuvre la réhabilitation respiratoire pour les patients ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive ? Points clés et solutions. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1744735/fr/comment-mettre-en-oeu…
7- Marchand E, Maury G. Evaluation of the COPD Assessment Test in patients with stable COPD. Rev Mal Respir. 2012; 29(3):391-7.
8- Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010; 363(12):1128-38.
9- Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors determine the frequency of handling errors? Respiration. 2008;75(1):18-25.
10- Vestbo J, Anderson JA, Calverley PM, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax. 2009; 64(11):939-43;
11- Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105(6):930‑8.
12- Devillier P, Ghasarossian C, Terrioux P, Schiratti M, Leutenegger E. Persistent asthma: Chronic therapy quantitative compliance in daily practice. Rev Mal Respir. 2018;35(3):269-278
13 - DiSantostefano RL, Li H, Hinds D, Galkin DV, Rubin DB. Risk of pneumonia with inhaled corticosteroid/long-acting β2 agonist therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a cluster analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:457-68.
14- Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales mars 2019. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_mars_2019…
15- Le Faou A.L. La prise en charge de l’arrêt du tabac en médecine générale. Le Généraliste, 2844 : 21-23, 2018.
Liens d'intérêts
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